При свежих разрывах крупных сухожилий применяется первичный шов, при застарелых повреждениях и когда нет возможности адаптировать разорванные концы сухожилий прибегают к его пластике. С этой целью применяют различные виды оперативных вмешательств с использованием различных вариантов эндопротезирования..
В клинике хирургических болезней № 1 КГМУ разработан способ пластики ахиллова сухожилия с использованием полипропиленовой сетки (Предпатент № 61404 от 01.07.2008).
Нами проведен анализ результатов оперативного лечения при повреждениях ахиллова сухожилия больных, оперированных традиционными методами и с эндопротезированием полипропиленовой сеткой в отделениях сочетанной травмы в ГБ № 1 и ОМЦ г. Караганды в 1995 -2009 г. Б ольные были распределены на две группы.
1 группа (контрольная) 30 больных, оперированных по поводу разрыва повреждения ахиллова сухожилия традиционным методами (таблицы 1).
2 группа (основная) 30 больных с повреждением ахиллова сухожилия, которым произведена аллопластика полипропиленовой сеткой (таблицы 1).
Таблица 1. Распределение больных с разрывами ахиллова сухожилия по возрасту и полу
|
Возраст больных |
Контрольная группа (n=30) |
Основная группа (n=30) |
Всего |
|||||||
|
Муж. |
Женщ. |
Муж. |
Женщ. |
Абс |
% |
|||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
|
|
|
|
17-25 |
2 |
3,3 |
- |
|
2 |
3,3 |
1 |
1,6 |
5 |
8,3 |
|
26-35 |
9 |
15 |
1 |
1,6 |
11 |
18,3 |
1 |
1,6 |
22 |
36,6 |
|
36-45 |
12 |
20 |
3 |
3,3 |
11 |
18,3 |
2 |
3,3 |
27 |
45 |
|
45-60 |
3 |
5 |
- |
- |
3 |
5 |
- |
- |
6 |
10 |
|
Всего |
26 |
43,3 |
3 |
5 |
27 |
45 |
4 |
6,6 |
60 |
100 |
Правосторонние повреждения имели место у 20 (33,3%) больных, левосторонние – у 10 (16%). Наиболее часто разрывы ахиллова сухожилия отмечались в возрасте 26-35 лет – 16,6% и 36-45 лет - 23,3%. Мужчин было 26 (43,3%), женщин 3 (5%). По профессии больные распределялись следующим образом: рабочих было 18 (60%), служащих – 7 (23,3%), студентов – 5 (16,6%).
Разрывы ахиллова сухожилия в 2/3 всех наблюдений являлись результатом спортивных упражнений. У одной трети наших больных подкожные разрывы ахиллова сухожилия возникали при ходьбе или вследствие его ушиба. Непосредственными причинами, приводившими к подкожным разрывам ахиллова сухожилия были: прыжки вверх (баскетбол, волейбол, футбол) – у 11 больных; при ходьбе по лестнице, выходе из автобуса – 8, в момент старта – 2, поднятие тяжести, борьба – 6, прямой удар по задней поверхности ахиллова сухожилия –у 3.
16 больных (53,3%) поступили до 24 час, после 24 час - 6 (20%), в сроки от 3 недель до 7 мес. обратились 8 (26,6%) больных.
Поздняя обращаемость и госпитализация обусловлены диагностическими и тактическими ошибками. У 8 больных при первичном осмотре были установлены ошибочные диагнозы: частичный разрыв ахиллова сухожилия – 4 наблюдения, ахиллобурсит – 3 наблюдения, растяжение связок голеностопного сустава – 1 наблюдение.
Способы восстановления целости ахиллова сухожилия в традиционной групп–представлены в табл. 2.
За период с 2006-2009 гг. в клинике хирургических болезней № 1 КГМУ было произведено 30 операций пластического восстановления ахиллова сухожилия при его подкожном разрыве полипропиленовой сеткой. Мужчин было 26 (86,6%), женщин – 4 (13,3%). Правосторонние повреждения имели место у 21 (70%) больных, левосторонние – у 9 (30%). Основной контингент – 26 человек (86,6%) были в возрасте от 17 до 40 лет и лишь 4 (13,3%) – старше 40 лет.
Таблица 2. Методы оперативного лечения больных контрольной группы при разрыве ахиллова
сухожилия
|
№ |
Название операции |
Всего |
% |
|
|
Сухожильный шов по Кюнео |
9 |
30 |
|
|
Пластика по Чернавскому |
12 |
40 |
|
|
Пластика по Краснову |
5 |
16,6 |
|
|
Пластика по Бруннмайеру |
2 |
6,6 |
|
|
Пластика по Двойникову |
2 |
6,6 |
|
Всего |
30 |
100 |
|
По профессии больные распределялись следующим образом: рабочих было 18 (60%), служащих – 7 (23,3%), студентов – 5 (16,6%). Разрывы ахиллова сухожилия возникали не на работе, а чаще всего (в 2/3 всех наблюдений) являлись результатом спортивных упражнений. У одной трети пациентов подкожные разрывы ахиллова сухожилия возникали при ходьбе или вследствие его ушиба.
Непосредственными причинами, приводившими к подкожным разрывам ахиллова сухожилия были: прыжки вверх (баскетбол, волейбол, футбол) – у 11 больных; при ходьбе по лестнице, выходе из автобуса – 6, в момент старта, перед бегом – 2, поднятие тяжести, борьба – 4, прямой удар по задней поверхности ахиллова сухожилия – в 2 случаях.
У 8 больных при первичном осмотре были установлены ошибочные диагнозы: частичный разрыв ахиллова сухожилия – 4 наблюдения, ахиллобурсит – 3 наблюдения, растяжение связок голеностопного сустава – 1 наблюдение.
При оценке результатов оперативного лечения больных с повреждениями ахиллова сухожилия учитывали функцию и стабильность голеностопного сустава, восстановление трудоспособности и социальную реабилитацию. Для стандартизации и систематизации субъективных ощущений пациентов и степени функционального восстановления КС использовали модифицированную нами шкалу J.Lysholm, J.Gillquist для стандартизации и систематизации результатов объективных проявлений последствий травм СКА КС - стандартную форму оценки состояния голеностопного сустава IKDC 1995 г. в соответствии с правилами ее заполнения.
Срок 12 месяцев после операции считали достаточным для оценки исходов лечения свежих повреждений ахиллова сухожилия, так как обычно к этому сроку восстанавливается функция сустава, мышечный тонус, больные приступают к работе, а многие из них к спортивным занятиям.
I - хорошие результаты: восстановление функции голеностопного сустава >84 баллов по шкале Lysholm, снижение силы (упругости) ЧГМ должно составлять не более 15% от силы мышцы здоровой конечности, возможна миогипотрофия с уменьшением окружности голени по сравнению со здоровой конечностью не более, чем на 1 см.
II - удовлетворительные результаты: восстановление функции голеностопного сустава <84, >64 баллов по шкале Lysholm, гипотрофия мышц голени более 1 см, редкие рецидивы артрита голеностопного сутстава, невозможность занятий спортом при полном восстановлении трудоспособности.
III - неудовлетворительные результаты: восстановление функции голеностопного сустава <64 баллов по шкале Lysholm, хронический рецидивирующий артрит, рентгенологические признаки выраженного артроза голеностопного сустава, снижение трудоспособности или инвалидизация больного.
Из 60 больных, оперированных с использованием различных видов шва и пластик (контрольная группа), отдаленные результаты изучены у 56 (таблица 7).
К хорошим результатам были отнесены больные, которые не предъявляли субъективных жалоб. У больных данной группы силовая нагрузка и объем движений оперированной ноги не уступали здоровой, отмечались нормальные анатомические взаимоотношения, больные выполняли прежнюю работу, а спортсмены занимались прежним видом спорта.
Таблица 3. Отдаленные результаты оперативного лечения больных контрольной группы с повреждением ахиллова сухожилия
|
Поврежденная структура |
Число оперированных больных |
Оценка результатов |
|||||
|
Хорошие |
Удовлетвор. |
Неудовлетвор. |
|||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
Ахиллово сухожилие |
30 |
19 |
63,3 |
6 |
20 |
5 |
16,6 |
К удовлетворительным результатам отнесены те случаи, когда больные предъявляли какие-либо жалобы (боль, хромота), а объективно обнаруживалось некоторое понижение силовой нагрузки переднего отдела стопы и небольшая атрофия мышц. К неудовлетворительным отнесены рецидив разрыва ахиллова сухожилия, выраженная атрофия мышц, резкое снижение силовой нагрузки переднего отдела стопы
Изучение отдаленных результатов восстановления ахиллова сухожилия различными традиционными методами лечения (контрольная группа) показал, что хорошие результаты получены у 19 (63,33%), удовлетворительные у 6 (20%), неудовлетворительные у 5 (16,66%). У 3 (50%) больных неудовлетворительные результаты имели место при застарелых повреждениях (таблица 3).
При оперативном восстановлении ахиллова сухожилия с применением полипропиленовой сетки сухожилию осуществляли медиальным или латеральным доступом. После операции конечность фиксирвали задней гипсовой лонгетой сроком на 2 недели. Со 2-го дня после операции проводили курс физиотерапии, после снятия гипсовой повязки назначали ЛФК, разрешали дозированная нагрузка на нижнюю конечность с дополнительной опорой на костыли с увеличением нагрузки до полной к концу 1 месяца
Из 30 больных, оперированных с использованием полипропиленовой сетки, отдаленные результаты изучены у 28 (табл. 4).
Таблица 8. Отдаленные результаты оперативного лечения больных основной группы с повреждением ахиллова сухожилия
|
Поврежденная структура |
Число оперированных больных |
Оценка результатов |
|||||
|
Хорошо |
Удовл. |
Неудовл. |
|||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
Ахиллово сухожилие |
28 |
26 |
86,6 |
2 |
6,6 |
0 |
0 |
Таким образом, при аллопластике ахиллова сухожилия полипропиленовой сеткой показал, что хорошие результаты получены у 26 больных (86,6%), удовлетворительные у 2 (6,6%), неудовлетворительных результатов не было.
Срок иммобилизации и начало функциональной разработки после 4 недель мы основывали, исходя из экспериментальных исследований, которые свидетельствуют о том, что в это время (30 дней) в полипропиленовой сетке начинает формироваться соединительная ткань. Для дальнейшей дифференцировки последней требуется функциональная нагрузка.
Средняя продолжительность временной нетрудоспособности больных после пластики ахиллова сухожилия по поводу его подкожного разрыва составила 2-2,5 мес и зависела от профессии больного, его возраста и давности повреждения. К спорту они приступали через 4-5 мес в зависимости от его вида.
Таким образом, сравнительная оценка клинической эффективности аллопластики полипропиленовой сеткой при разрывах ахиллова сухожилия дает основание рекомендовать ее в качестве пластического материала при восстановлении непрерывности связочного аппарата и крупных сухожилий.