Лечение политравмы согласно протоколам atls® (advanced trauma life support)

Введение.Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее количество природных и техногенных катастроф, локальных военных конфликтов и террористических актов существенно изменили структуру механических повреждений. Основную их часть составляют тяжелые сочетанные травмы, в которых разделить лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно [2,3,7]. К тому же, специфической особенностью повреждений различных локализаций при политравме является синдром взаимного отягощения, который обусловлен синергическим взаимодействием патогенетических механизмов, связанных с повреждением органов и систем, относящихся к разным анатомическим областям, ноцицептивной патологической импульсацией, множеством источников кровотечения и очагов деструкции тканей [2,4,6]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них, остается высокой, составляя по данным разных авторов от 20 до 60% [1,2,3,4,7,11].

Чтобы создать действенную систему лечения пациентов с политравмой необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему преемственности при оказании первичной медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и при поступлении больного в стационар [7,10].

При бессистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда, при поступлении пациента в приемное отделение без сознания с множественными повреждениями, травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург занимается травмой груди и живота, а в результате раненый погибает из-за проблем с дыханием, вызванными, тяжелой черепно-мозговой травмой [3,7,8,11].

Материалы и методы. Система ATLS® (Advanced trauma life support ) основана на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным [5]. Основополагающим правилом оказания помощи, согласно протоколам  ATLS® является правило «Золотого» часа («Golden» hour), т.е. последовательное оказание помощи по единому протоколу с первой помощи непосредственно на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре /10/. В результате уменьшается шанс гибели пациента из-за того, что врач, начав лечение с менее опасных для его жизни поражений, не успел устранить последствия более опасных повреждений.

Основные принципы ATLS® [5,7,9,10,11]:

1. Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни
2. Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям
3. Отсутствие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы
4.  Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке
5. Обязательная первичная серия рентгенологических исследований (при всех видах политравмы): а. шейный отдел позвоночника, б. грудная клетка, с.таз (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям)

Универсальность алгоритмов ATLS®, вне зависимости от вида и совокупности повреждений обусловливает высокую эффективность применения данной системы при политравме. Учитывая невозможность детального изложения всех протоколов ATLS® в рамках одной печатной статьи, в качестве примера, для общего понимания концепции приводим лишь протокол первичного осмотра пациента с политравмой. В США, странах ЕС, Израиле, ЮАР, Австралии и Новой Зеландии владение ниже перечисленными навыками ОБЯЗАТЕЛЬНО для врачей любой специальности.

Первичный осмотр (правила «ABCDE») [5,7,8,10,11]

A – airway с иммобилизацией шейного отдела позвоночника

• Установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником

• Оценить состояние сознания пациента: пациент в адекватен и активно вступает в вербальный контакт = адекватная проходимость дыхательных путей, приемлемое дыхание и адекватная церебральная оксигенация.

• Проверить дыхательные пути на наличие обструкции/инородного тела

• Проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти

• Быстро обследовать шею на наличие повреждений дыхательных путей

Действия:

• наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе

• очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом)

• установить назальный (если отсутствует перелом основания черепа, нет апноэ) или оротрахеальный воздуховод

• Установить окончательную защиту дыхательных путей: назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия

• исключить возможный ожог дыхательных путей, ранняя интубация пациен-там с ингаляционной травмой        

B – breathing: вентиляция и оксигенация

• Освободить голову и грудную клетку (голова и шея иммобилизованы)

• Установить параметры вентиляции

• Осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Исследовать на наличие видимых повреждений
• Перкуссия грудной клетки

• Аускультация грудной клетки (с обеих сторон в 3 промежутке по среднеключичной линии, в 6 по передней подмышечной)

Действия:

• вентиляция мешком аппарата или через лицевую маску мешком (Ambu)

• 100% кислород

• декомпрессия напряженного пневмоторакса (дренирование трубкой большого диаметра )

• дренирование массивного гемоторакса (дренирование трубкой большого диаметра)

• интубация и вентиляция при патологической подвижности грудной клетки

• постановка назо- или орогастрального зонда для декомпрессии желудка (назогастральный зонд не ставится при переломах основания черепа)

• наладить капнографию

• наладить пульсоксиметрию     

С – circulation & hemorrage control – гемодинамика и контроль кровотечения

• Исключить наличие источника наружного кровотечения

• Цвет кожных покровов (центральный и периферический цианоз)

• Пульс: частота, наполнение, парадоксальный пульс

• Артериальное давление (по пульсу на лучевой артерии - 90 mmHg, бедренной артерии - 70 mmHg, сонной - 60 mmHg)

• Аускультация сердечных тонов (исключение травмы клапанного аппарата сердца, тампонады)

• Поиск других источников кровотечения (включает лапароцентез/скопию)

• предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды (кардиогенный, перераспределительный) – см алгоритмы лечебных мероприятий при шоке и при кровопотере.

Действия:

• установить мониторинг неинвазивного АД, попытаться установить линию прямого мониторинга АД (лучевая артерия, плечевая артерия)

• Постановка 2-х широких венозных катетеров (14G). Забор крови на группу и резус, ОАК, тромбоциты, коагулограмму, электролиты, мочевину, креатинин, глюкозу, трансаминазы, билирубин, токсикологические анализы, алкоголь, КЩС

• Восполнение потерь жидкости: подогретый раствор Рингера с лактатом или физиологический раствор из расчета 20 мл/кг (1-2 литра взрослому)

• Для обожженных пациентов 2-4 мл/кг на 1 % обожженной поверхности (оценивается методом ладоней или методом девяток). ½ рассчитанного объема перелить за первые 8 часов.
• Гемотрансфузия –специфичная по группе и резусу или О (I) Rh^- отр. эр. масса.

• пневматические противошоковые штаны, если показано

• перикаддиоцентез по показаниям

• ЭКГ мониторинг

• Сердечно-легочная реанимация

• Немедленная торакотомия при низкоамплитудной ЭКГ с альтерацией комплексов и ЭМД (подозрение на тампонаду)

• Согревание при общем охлаждении: удалить холодную одежду, согревающие одеяла, теплый кислород, 39^о Рингер-лактат, теплый желудочный/перитонеальный/торакальный/плевральный лаваж.

• Бикарбонат натрия при ацидозе ниже стресс-нормы (pH<7,15)

• Мочевой катетер, мониторинг диуреза.      

D – neurological Disability - неврологический статус

• Определение уровня сознания (Glasgo Coma Scale [9])

• Размер зрачков, фотореакция

• очаговая мозговая симптоматика (очаговое изменение мышечного тонуса)

• КТ по показаниям

Действия:

• гипервентиляция

• маннитол 0,25 г/кг

• ранняя хирургическая декомпрессия и лечение       

Е – exposure/enviroment/excretion – детальный осмотр, внешняя среда

1. Полностью осмотреть пациента

2. предотвратить гипотермию

3. Декомпрессия желудка зондом. Проведение через нос противопоказано при переломе основания черепа, решетчатой кости

4. Катетер Фоллея, общий анализ мочи, мониторинг диуреза (не менее 50 мл/час для взрослого или 0,75 мл/кг/час для ребенка).

Заключение. Система ATLS® разработал в 1978 г. Dr. Jim Styner. С 1980 г. система внедрена Американской хирургической коллегией в подготовку врачей всех специальностей. В настоящее время более 1 миллиона докторов в 50 странах мира прошли обучение и сертификацию ATLS®. Очевидно, что внедрение данной системы в Казахстане позволит существенно сократить летальность при политравме.

На кафедре хирургических болезней №2 с урологией, в настоящее время проводится подготовка методического материала для последующего внедрения протоколов ATLS® в учебную программу субординаторов и врачей - интернов.

Литература

1. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности её снижения //Вест. травматологии им. Н.Н. Приорова, 2004, №3, С. 49-52.
2. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме //Хирургия, 2003, № 12, С. 7-11.
3. Лохвицкий С. В., Есимжанов М.Ж., Баймуканов Е.А. Лечение сочетанных повреждений живота и конечностей // Материалы Международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, посвященной 90 – летию со дня рождения проф. Х.Ж. Макажанова» Травматология және ортопедия, 2005, 2(8), С. 205 - 206
4. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вест. хирургии, 2002, № 2, С. 62 -65.
5. Ben Abraham R, Stein M, Kluger Y, et al: /ATLS course in emergency medicine for physicians. Harefuah 2002; 743 p.
6. Burris D., Rhee P, Kaufmann C, et al://Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. Jornal of trauma 2000; 46(2): 216-223.
7. Fabian TC, Croce MA: Abdominal trauma, including indications for celiotomy. In Mattox KL, Feliciano DV, Moor EE (eds): //Trauma. East Norwalk, CT, Appletion & Lange, 2000, pp 583 - 602.
8. Marion DW (ed) //Traumatic Brain injury. New York, Thieme, 2000
9. Mattox KL, Feliciano DV, Moor EE (eds): //Trauma 4^th edition. New York, Mc Craw-Hill, 2000.
10. McSwain NE Jr, Frame s, Salomone J, et al (eds): //Prehospital Trauma Life Support: Basic and Advanced, 4^th Edition,. St. Louis, Mosby, 2003.
11. Resources for optimal care of the injured patient: an update. Task Force of the Committee on Trauma, American College of Surgeons //Bulletin American College of Surgeons, 2004 Sep; 75(9): 20-9.