Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите в отделении экстренной хирургии

Цели и задачи: Проведен анализ результатов лечения 688 пациентов c диагнозом острый калькулезный холецистит пролеченных в отделении экстренной хирургии ОКБ, в том числе при наличии осложнений, в рамках активной хирургической тактики. 521 больных оперировано. Нами использована индивидуальная активная тактика.

Умершие больные пожилого и старческого старческого возраста. В послеоперационном периоде осложнения стороны почек и сердца явились причиной смерти. Основной выбор вмешательства при холецистэктомии минилапаротомия, лишь у 2 больных производилась лапаротомия в связи развившимися осложнениями острого холецистита и с трудностями окончательной постановки диагноза.

Материалы и методы: Больные поступали в экстренном порядке. Проходили стандартное обследование, в которое входило: УЗИ ГДЗ, ОАК, ОАМ, б/х анализы крови. Операцией выбора являлась холецистэктомия из мини-доступа. Учитывая выявленные при ранних вмешательствах до 36 % случаев изменения стенки желчного пузыря, можно предположить наличие первично-деструктивного характера процесса при остром холецистите у пожилых людей. Морфологическим подтверждением концепции первично-ишемического повреждения стенки желчного пузыря является выраженная клеточная дегененрация стенок сосудов с достоверным уменьшением диаметра их просвета, наличием тромбов в ветвях пузырной артерии. Сопоставление данных физикального и лабораторного исследований с интраоперационной картиной и результатами морфологического исследования операционных препаратов позволило сделать вывод о том, что более чем в 2/3 наблюдений у пациентов старших возрастных групп клинические проявления не отражают деструктивного характера местного патологического процесса. Достоверную клиническую манифестацию в динамике имеют лишь формы, осложненные перитонитом и гнойным холангитом. Консервативное лечение, в том числе антибактериальная терапия, не приводит к уменьшению числа деструктивных форм, развитие осложнений.

Немаловажным фактором влияющим на выбор лечебной тактики при остром холецистите является наличие сопутствующих заболеваний (частота которых в наших наблюдениях составила 62%) и их патогенетическая связь с основным заболеванием. Сопутствующая патология представлена в основном ишемической болезнью сердца (43,8%), артериальной гипертензией (27,1%), хроническими неспецифическими заболеваниями легких (8,5%), сахарным диабетом (7%), заболеваниями почек (13%), реже другими заболеваниями. Связь основного заболевания с сопутствующим, известная как синдром взаимного отягощения, констатирована у 28% пациентов (холецистокардиальный синдром). Установлено, что при отложенном оперативном вмешательстве или у неоперированных больных холецистокардиальный синдром имел резистентное к кардиотропной терапии и рецидивирующее течение. Полное купирование функциональных нарушений в миокарде отмечено только после устранения очага острого воспаления из брюшной полости. Всем больным после поступления в стационар проводили интенсивную консервативную терапию, заключающуюся в применении спазмолитиков, новокаиновых блокад, инфузионной терапии, выявляли и коррегировали сопутствующую патологию.

Результаты. Экстренные операции, в течение первых суток после поступления выполнили у 16% больных с острым деструктивным калькулезным холециститом, осложненном перитонитом и с длительностью заболевания более 72 часа. Во время операции у 43,7% пациентов выявлен острый простой холецистит, в 34% случаях флегмонозный холецистит, гангренозный у 21%.

Срочные операции произведены у 51,7% больных при безуспешности консервативных мероприятий в течение первых 48 часов, нарастании клинических симптомов заболевания, после предоперационной подготовки. Острый простой холецистит выявлен интраоперационно у 41,7% пациентов, флегмонозное изменение стенки желчного пузыря обнаружено у 37% больных, гагренозная форма у 20%, эмпиема желчного пузыря у 4,8%, водянка у 7,7%. У 2 % больных выявлена стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Холедохолитиаз выявлен в 6 % случаях.    

Отсроченные операции выполнены у 22,1% больных после купирования приступа после 48 часов после госпитализации. Эти больные оперированы после адекватной предоперационной подготовки, проведения различных методов исследования, коррекции соматических нарушений. Острый калькулезный холецистит констатирован у 126,5% больных, флегмона обнаружена в 43,7, гангренозное изменение стенки желчного пузыря в 29,6% случаях. Водянка желчного пузыря у 9,3%, эмпиема у 6,2%, холангит у 7,8%, стриктура терминального терминального отдела холедоха у 7,8% пациентов. Частота холедохолитиаза составила 9% случаев.

Выводы. Мы считаем, что тактика лечения острого калькулезного холецистита должна быть строго дифференцированной. Учитывая большую частоту первично-деструктивных и осложненных форм заболевания, зависимость интраоперационных осложнений от сроков оперативного вмешательства, а так же связь сопутствующих заболеваний с основной патологией целесообразно придерживаться активной хирургической тактики.