Заболевания желчных путей остаются актуальной проблемой практической хирургии. До 10% населения Земли больны желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Только в США производятся до 600 тысяч холецистэктомий в год. В последние годы внедрены новые методы оперативного лечения ЖКБ: операции из мини-доступа (малоинвазивные холецистэктомии - МХЭ) и лапароскопические холецистэктомий (ЛХЭ). Каждый из этих методов имеет свои преимущества. Целью данной работы является обобщение опыта применения современных методов операций на желчных путях.
В ГККП «Рудненская городская больница» при ЖКБ проводятся операции из мини-доступа с использованием набора инструментов мини-ассистент, лапароскопические холецистэктомии.
Всего с марта 2001г. по декабрь 2009г. произведено 432 операции на желчных путях из мини-доступа, в том числе 223 в экстренном и 209 в плановом порядке. Женщин было 333, мужчин 90. По возрастам распределились следующим образом: до 30 лет - 25, от 31 до 40 лет - 30, от 41 до 50 лет - 69, от 51 до 60 лет - 82, от 61 до 70 лет - 141, от 71 до 80 лет - 71, старше 80 лет - 14.
МХЭ произведены 423 больным; МХЭ с дренированием холедоха- 82 (по Пиковскому 56, по Вишневскому 26); МХЭ с наложением ХДА - 69 (при холедохолитиазе 25, при стриктуре дистального отдела холедоха 44); 12 больным наложен ХДА без ХЭ (при ХЭ в анамнезе 7, при отсутствии показаний к ХЭ (рак головки поджелудочной железы) 2); 1 больному произведена биопсия печени.
После проведенных операций отмечены следующие осложнения: 1 случай ранения гепатикохоледоха - дефект ушит на «забытом» дренаже; 1 случай несостоятельности ХДА - больной повторно оперирован (укрепление швов ХДА, дренирование холедоха); 2 случая нагноения операционной раны. Послеоперационные осложнения составили 0,9%.
Умерли 2 больных с деструктивными формами острого холецистита перивезикальным инфильтратом; 1 больной, с сопутствующим сахарным диабетом, от осложнений в виде поддиафрагмального абсцесса, эмпиемы плевры справа; 1 больной в результате повторного кровотечения из культи пузырной артерии. Послеоперационная летальность составила 0,6%.
Всего с февраля 2003г. по декабрь 2009г. произведено 886 лапароскопических операций на желчных путях, в том числе 164 в экстренном и 722 в плановом порядке. Женщин было 706, мужчин 180 человек. По возрастам больные распределились следующим образом: до 30 лет - 47, от 31 до 40 лет - 120, от 41 до 50 лет - 208, от 51 до 60 лет - 214, от 61 до 70 лет - 220, от 71 до 80 лет - 87 человека.
В 3 случаях ЛХЭ была дополнена интраоперационной лапароскопической холангиографией, дренированием холедоха по Пиковскому. В 1 случае при выделении пузырного протока произошло повреждение холедоха - ушито лапароскопически.
В 39 случаях была проведена конверсия ЛХЭ в мини-доступ. В том числе в 1 случае произведена МХЭ, ушивание дефекта ДПК по поводу пузырно-дуоденального свища, в 1 случае перитонизация поперечно-ободочной кишки из мини-доступа после её десерози-рования на лапароскопическом этапе операции. В остальных случаях конверсия была произведена в связи с выраженными деструктивными изменениями, трудностями в дифференцировке тканей, в период освоения методики.
После проведенных лапароскопических операций отмечены следующие осложнения: 2 случая образования подпеченочного абсцесса - дренированы лапароскопически, 1 случай нагноения раны в эпигастрии. Процент осложнений 0,5%.
Преимущества ЛХЭ в настоящее время общеизвестны: малая травматичность, лучшие условия визуального осмотра при увеличении и хорошем освещении, более лёгкий послеоперационный период и короткие, сроки реабилитации.
Но этот метод может быть использован далеко не во всех случаях заболевания.
При наличии механической желтухи, выраженных деструктивных изменений в зоне желчного пузыря, тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем (а, следовательно, противопоказаний к карбоксипневмопери-тонеуму), указаний в анамнезе неоднократных операций на органах брюшной полости: операцией выбора мы считаем малоинвазивную холецистэктомию (МХЭ). Этот метод позволяет сочетать преимущества ЛХЭ и традиционной холецистэктомии (возможность ревизии и манипуляций на желчных протоках - холедохотомии, холедохолитотомии, интраоперационной холангиографии, наложения ходедоходуоденоанастомоза (ХДА)).
Таким образом, МХЭ, наряду с ЛХЭ, может широко применяться в хирургической практике ЖКБ. Отдается предпочтение МХЭ при осложненных формах желчнокаменной болезни, выраженном деструктивном процессе, наличии противопоказаний к ЛХЭ. Различные современные методики, дополняя друг друга, позволяют выбирать правильную тактику в каждом конкретном случае оперативного лечения ЖКБ.