Новые подходы к лечению перитонитов после операции кесарева сечения

В настоящее время сохраняется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению, частота которого и за рубежом и в нашей стране неуклонно растет. На протяжении последних лет в Европе, США и Канаде частота кесарева сечения варьирует от 5-5,5% до 18,7-28,6%. В России и Казахстане частота кесарева сечения составляет 10% [1].

Расширение показаний к кесареву сечению обусловило увеличение числа послеоперационных осложнений, в частности гнойно-септических [2]. По данным литературы, риск послеродовых гнойно-септических осложнений после кесарева сечения увеличивается в 10 раз [3], риск материнской смертности – более чем в 10 раз [4]. Частота гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения доходит до 37,5-40% [1]. Среди этих осложнений наиболее опасным является развитие распространенного гнойного перитонита [5, 6]. В связи с объективными изменениями в организме родильниц (кровопотеря во время родоразрешения, состояние вторичного иммунодефицита, последствия гестоза и др.) осложнение протекает тяжело с тенденцией к быстрой генерализации, развитию абдоминального сепсиса и сопровождается высокой летальностью [1, 6].

Неудовлетворительные результаты лечения перитонитов после операции кесарева сечения наряду с особенностями изменений организма родильниц определяются также и сложностями диагностики на фоне интенсивной послеоперационной терапии (обезболивающие, антибиотики, стимуляция кишечника) и поздними сроками выполнения релапаротомий [1, 5].

Наряду с вышеуказанным имеется еще одно немаловажное обстоятельство, имеющее не столько чисто медицинское, сколько организационно-тактическое значение в решении этой сложной проблемы. Дело в том, что эти женщины первоначально оперируются врачами акушерами-гинекологами. При развитии перитонита для дальнейшего лечения переводятся в хирургические стационары, нередко после безуспешных релапаротомий, выполненных теми же специалистами. Больные невольно становятся объектом лечения врачей двух разных специальностей. Естественно, в таких случаях конечные результаты лечения во многом зависят от единства понимания сущности патологического процесса, решения тактико-технических вопросов диагностики и оперативного лечения перитонитов врачами акушерами-гинекологами и хирургами. Поэтому возникает необходимость в разработке единой программы диагностики и лечения, обеспечивающая преемственность ведения больных в акушерско-гинекологических и хирургических стационарах.

С этой целью нами анализирован опыт лечения 52 женщин с распространенным гнойным перитонитом акушерско-гинекологического генеза, которые за последние 10 лет лечились в базовых клиниках кафедр госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии ЗКГМУ им.М.Оспанова. Из указанного числа больных у 11 женщин перитонит развился после операции кесарева сечения. Данная работа основана на отдельном целенаправленном анализе результатов лечения последней группы больных. При этом, исходя из основной цели работы – разработать единую тактику диагностики и лечения перитонитов после операции кесарева сечения, основное внимание обращено на выявление причин поздней диагностики и на оценку соответствия объема повторных оперативных вмешательств, выполненных акушерами-гинекологами, современным требованиям лечения распространенных гнойных перитонитов, принятых в хирургии.  

Осложнение протекало атипично, без четких клинических проявлений. Исключение составляли перитониты, вызванные несостоятельностью швов на матке. У этих женщин на фоне благоприятного течения послеоперационного периода на 4-5-ые сутки появляются признаки перитонита.

При других причинах инфицирования брюшной полости (инфицирование брюшной полости содержимым матки во время операции кесарева сечения, вследствие пареза кишечника в послеоперационном периоде) перитонит проявлялся в виде выраженной интоксикации, устойчивого пареза кишечника. Врачи эти проявления расценивали как результат операционной травмы и кровопотери, основное внимание обращали на проведение детоксикационной терапии, стимуляцию моторики кишечника. О возможности развития перитонита думали в последнюю очередь, когда от проводимой терапии не получает ожидаемого результата. Поэтому необходимые повторные операции выполняются поздно, в среднем через 5-6, иногда и более суток после родоразрешения. Из числа 11 наших наблюдений лишь 2 женщины оперированы на 3-и сутки (больница скорой медицинской помощи г.Актобе, где в одном месте функционируют родильное и хирургическое отделения). Даже в этих условиях женщины наблюдались более 24 часов с предполагаемым диагнозом «послеоперационный парез кишечника».

Анализ истории болезней, поступающих из других стационаров женщин, показывает ряд типичных причин, лежащих в основе диагностических ошибок и поздних релапаротомий:

1. Оценка состояния больных, степени интоксикации и течения процесса субъективными методами. В настоящее время имеются объективные методы (APAСHE - II, SAPS, критерии SIRS), информативность которых доказана на большом опыте.

2. Полное отсутствие лимитирования времени на диагностический процесс, на оценку результатов лечения, у многих больных оно длится сутками, иногда доходит до 5-6 суток безрезультативного лечения.

3. Пассивное наблюдение, неиспользование диагностической  лапароскопии или лапаротомии.

Неблагоприятные результаты лечения обусловлены также и неадекватным выполнением релапаротомии на местах врачами акушерами-гинекологами, что требовало выполнения многократных повторных операций:

1. Выполнение релапаротомии без участия хирургов, которые могли бы оказать существенную помощь в прогнозировании течения процесса, в завершении операции и в лечении в послеоперационном периоде.

2. Не использование интубации кишечника, которая по современным требованиям хирургии обязательна при любой релапаротомии. Любая повторная операция, тем более предпринятая по поводу перитонита у ослабленных больных вызывает в послеоперационном периоде стойкий парез кишечника, а последний в свою очередь приводит к транслокации микробов из кишечника, инфицированию брюшной полости и прогрессированию перитонита.

По современным требованиям хирургии перитонита интубация кишечника показана при любой релапаротомии независимо от причины осложнения, состояния кишечника и характера выпота.

3. Не использование в послеоперационном периоде программированных активных санаций очагов инфекции, надежда на окончательное устранение перитонита с помощью антибиотиков и пассивных дренажей. Как показывает многолетний коллективный опыт хирургов, перитонит за один прием после устранения источника и однократной интраоперационной санации практически не купируется и часто возникает необходимость в повторных санациях брюшной и тазовой полостей.

Таким образом, в основе многих диагностических ошибок и запоздалых релапаротомий лежат неполноценное наблюдение, неиспользование для этой цели новых объективных методов контроля за состоянием больных и оценки результатов проводимого лечения, активных оперативных методов уточнения диагноза осложнения, что в конечном итоге делает само наблюдение безрезультативным.

В связи с этим, нами разработаны стандарты диагностики возможных осложнений после операции кесарева сечения*. Они основаны:

1. На использовании для оценки состояния больных, эффективности проводимой терапии и прогнозирования течения процесса современных международных шкал APAСHE - II, SAPS, критерии SIRS.

2. Строгое лимитирование времени для диагностики возможных осложнений (до 5-6 часов).

3. Использование контрольной лапароскопии в диагностически сложных ситуациях.

Разработанный стандарт оперативного вмешательства при перитоните после операции кесарева сечения включает:

1. Обязательный срединный доступ, который позволяет осуществить санацию всей брюшной полости и интубацию кишечника.

2. Обязательную назоинтестинальную интубацию кишечника.

3. Тщательную санацию брюшной и тазовой полостей растворами антисептиков, предпочтительно озонированными растворами. 

4. Завершение операции наложением лапаростомии или оставлением гильз для послеоперационных активных санаций по показаниям.

Как показал опыт республиканского центра по проблемам перитонитов и вновь организованного областного центра на базе клиники госпитальной хирургии, строгое выполнение требований разработанных стандартов исключает диагностические ошибки, улучшает результаты лечения перитонитов после операции кесарева сечения.

Литература

  1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. СПб.: СпецЛит, 2005.- 459 с.
  2. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение.- М.: Медицина, 1998.- 192 с.
  3. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.И. Послеродовые инфекционные заболевания.- М., 1984.- 164 с.
  4. Petotti D.B. Maternal mortality and morbidity in cesarean section // Clin. Obstetr. Gynecol.-1985.- Vol.28.- №4.- Р. 763-769.
  5. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕДпресс, 2001.- С.195-222.
  6. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости // Акуш. и гин.- 1989.- №3.- С.9-13.

________________________

* эти стандарты обсуждены и одобрены на совместном заседании областных научных обществ хирургов и акушеров-гинекологов (май 2009 г., г.Актобе).

Фамилия автора: Б.Ж.Каримова
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика