Гемодинамика и кардиопротективный эффект изофлурана и севофлурана при реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения

Анестетическое прекондиционирование галогенсодержащими анестетиками является основным направлением защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений наряду с кардиоплегией [1,2,3,4]. В отличии от кардиоплегии и ишемического прекондиционирования механизмы фармакологической кардиопротекции не вполне ясны и большинство работ в этом направлении являются экспериментальными. Представителями данной группы, вызывающими наибольший интерес являются изофлуран и севофлуран. Резко отличается влияние этих препаратов на системную и внутрисердечную гемодинамику, что объясняет большой интерес к этим препаратам именно у ишемических больных [6,7]. Основным механизмом фармакологического прекондиционирования является активация сарколеммальных и митохондриальных К+ АТФ-каналов приводящая в конечном итоге к замедлению клеточного метаболизма и снижению потребления энергии клеткой [5,7,8]. Особая роль отводится активации протеинкиназы С которая также активирует К+ АТФ-каналы и дополнительные факторы защиты клетки. Несмотря на общие механизмы кардиопротекции выраженность ее у этих препаратов может быть различной [2, 6, 9].

Цель работы. Сравнить гемодинамические эффекты и кардиопротективные свойства изофлурана и севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением ИК.

Материал и методы. Изучены особенности течения анестезии у 64 пациентов, которым были выполнены операции реваскуляризации в условиях ИК. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. В зависимости от вида используемого анестетика все пациенты были разделены на 2 равнозначные группы. Группы отличались использованием ингаляционного анестетика: в 1 группе (31 пациентов) использовался изофлуран, во 2 группе (33 пациентов) использовался севофлуран. Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром в день операции за 40 минут до операции per os 5 мг седуксен, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг. За 30-40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводился: промедол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг.

У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (5-7 мкг/кг), кетамина (2-3 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг) дробно на фоне ингаляции 100% кислородом через маску. В качестве миорелаксанта у всех больных применялся пипекурония бромида (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии в 1 группе проводилось ингаляцией изофлурана (0,6-1,2 МАК), во 2 группе ингаляцией севофлурана (0,5-1,1 МАК) фентанил использовался в дозе (3-8мкг/кг/ч). Для поддержания миорелаксации использовался пипекурония бромид. На травматичные этапы добавляли фентанил 0,2-0,3 мг. Ингаляционная анестезия и искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-дыхательной аппаратурой «Primus» (Drager, Германия), с контролем показателей сатурации, механики вентиляции, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе, их минимальная альвеолярная концентрация (МАК). Газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние определялись на аппарате ABL 5 (Radiometer, Дания). Гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония). Интраоперационно проводился мониторинг и регистрация ЭКГ, ЧСС, инвазивного и неинвазивного АД, ЦВД, центральную и периферическую термометрию, пульсоксиметрию, почасовой диурез.

Таблица 1. Характеристика пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ИК

 

изофлуран (n = 31)

севофлуран (n = 33)

Пол, М/Ж

30/1

32/1

Возраст, лет

56 ± 5,8

57 ± 5,9

Фракция изгнания, %

53 ± 9,1

50 ± 10,8

EuroScore, баллы сред. (диапазон).

1,9 ± 0,1 (0-3)

1,8 ± 0,2 (0-3)

Количество шунтов сред. (диапазон)

4,2 ± 1,3 (2-5)

3,7 ± 2,2 (1-7)

Время пережатия аорты, мин

88 ± 23,9

81 ± 30,4

Время ИК, мин

128 ± 20,2

125 ± 34,3

Не было различий в группах по данным характеристикам.

Для оценки результатов исследования измеряли уровень кардиомаркеров в периоперационном периоде: тропонин Т, КФК-МВ и миоглобин. Заборы производились на следующих этапах: стабильная анестезия до кожного разреза, по прибытию в отделение интенсивной терапии и через сутки после окончания операции.

ИК проводили в условиях умеренной гипотермии 30-32ºC. Расчет показателей центральной, периферической гемодинамики и кислородтранспортной функции кровообращения проводился по принципу Фика. Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1) стабильная анестезия; 2) стернотомия; 3) системная гепаринизация; 4) нейтрализация гепарина; 5) стягивания грудины.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium 4. Данные обрабатывались статистическими методами с использованием t-критерия для количественных данных; критерия хи – квадрат и Фишера для качественных данных в программе Microsoft Excel 2003. Достоверными считали различия при р < 0,05. Данные выражали как среднее ± стандартное отклонение (М±σ).

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика гемодинамических показателей представлена в (табл. 2). Среднее АД в обеих группах достоверно снижалось после системной гепаринизации и в постперфузионном периоде по сравнению с исходом, но оставалась в пределах оптимальных значений.

Таблица 2 Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах.

 

1 этап

2 этап

3 этап

4 этап

5 этап

АД, мм.рт.ст.

c

83±9,2

86±14,3

75±6,5*

74±11,6*

73±9,7*

2

86±14,4

84±13,6

78±12,4*

70±10,5*

74±12,4*

ЧСС, уд/мин

1

70±13,4

71±14,8

79±19

101±10,7*

102±12,9*

2

63±14,2

66±11,9*

75±15,3*

93±8,9*

93±10,5*#

МОС, л/мин

1

4,7±1,6

4.8±1,6

4,4±0,9

5,3±1,1*

5,4±1,1

2

6±2,4

5,7±2,2

5,6±2,4

7±2,5

7,6±2,8*

СИ, л/мин/м²

1

2,3±0,9

2,5±1

2,2±0,5

0,4±2,7*

2,7±0,4

2

3±1,1

3±1,1

2,9±1,2

3,6±1,2

4±1,4*

ОПСС, дин/с/см-5

1

1424±382,8

1493±450,4

1259±440*

969±360,1*

944±263,3*

2

1300±667,7

1293±587,4

1230±802

821±299,5*

783±434,8*

Доставка О2, мл/мин/м2

1

510±214,8

506±202

551±410

490±270,9

476±217,7*

2

593±200,1

571 ± 208,6

514±190,7*

495±168,2

600±271,4

Потребление О2, мл/мин/м2

1

82±14,8

83±12,2

85±15,3

96± 21,9*

99±19,3*

2

85±12,9

87±12,4

81±11,4

83±11,1#

90±14,8*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*- р<0,05 по сравнению с исходом.  #- р < 0,05 между группами.

По сравнению с исходом к концу операции достоверно увеличивается ЧСС в обеих группах, в большей степени в контрольной группе, что связано с положительным хронотропным эффектом изофлурана. Имеется достоверная разница в ЧСС на 5 этапе (102±12,9 уд/мин) в 1 и во 2 группе (93±10,5 уд/мин) (р<0,05), что указывает на преимущество севофлурана [6,9]. Показатели глобальной сократительной способности миокарда, сердечный выброс и сердечный индекс достоверно улучшаются по сравнению с исходом в обеих группах. Снижение ОПСС в постперфузионном периоде по сравнению с исходом может быть связано как гипотензивным эффектом галогенов (в первую очередь изофлурана), так и с системным воспалительным ответом. Достоверно увеличивается потребление О2 в 1 и 2 группах на 5 этапе относительно исхода до (99±19,3 и 90±14,8 мл/мин/м2 соответственно), что было связано с согреванием и пробуждением больного. После нейтрализации гепарина достоверно меньше потребление О2: в основной группе 83±11,1мл/мин/м2 и в контрольной 96±21,9 мл/мин/м2 (р<0,05), что указывает о лучшем кислородном при использовании севофлурана

Выявляется меньший уровень тропонина Т на 3 этапе в основной группе 0,7±0,9 нг/мл и 1,8±1,3 нг/мл в контрольной (р<0,05) (табл. 3), что указывает о более выраженном кардиопротективном эффекте севофлурана. В других исследованиях таких различий выявлено не было [2,3].

 

Группа 1

Группа 2

S 1

S 2

S 3

S 1

S 2

S 3

Тропонин Т, нг/мл

0,01

0,4±0,3

1,8±1,3*#

0,01

0,3±0,1*

0,7±0,9*

КФК-МВ, нг/мл

3,3±0,8

22,9±10,3

34,4±21,5*

4,1±2,2

19,4±4,7*

38,4±37,1*

Миоглобин, нг/мл

78,3±45,1

548,6±151,1*

1071,3±1324,9*

107,9±100,9

513±150,1*

486,5±370,9

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Динамика кардиомаркеров на этапах исследования (нг/мл).

* - р<0,05 по сравнению с исходом;  # - р<0,05 между группами

Выводы

1. Севофлуран, по сравнению с изофлураном, обладает более благоприятным влиянием на кислородный баланс, что выражается в меньшем (на 14%) потреблении кислорода к концу операции.

2. В сравнении с изофлураном, кардиопротективный эффект севофлурана (по данным кардиомаркера тропонина Т) в постперфузионном периоде выражен более чем в 2 раза.


Литература

  1. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. //Кардиология.-1998. № 9. С.23-26.
  2. Задорожный М.В., Яворовский А.Г., Зюляева Т.П.и др. //Анестезиол. и реаниматол.­2008. № 5. - С. 4 – 8.
  3. Задорожный М.В., Яворовский А.Г.// Анестезиол. и реаниматол. 2006.№ 5.­С. 95 –98.
  4. Мизиков В.М., Бунятян А.А. // Анестезиол. и реаниматол.­2006.№ 5. С. 91-94.
  5. Сидоренко Г.И., Гурин А.В., Сополева Ю.В., Иосава И.К.// Кардиология­1997.­№10.­С. 4­ – 16.
  6. Cope D.K., Impastato W.K., Cohen M.V., Downey J.M.// Anesthesiology.­1997.­Vol. 86.­P. 699¬­709.
  7. Kemp M., Donovan J., Higham H., Hooper J.// Br. J. An­ 2004.­ Vol. 93­ P.63¬­73.
  8. Miyawaki H., Ashraf M. // Circ. Res. 1997. ­Vol. 80­ P. 790­¬799.
  9. Zaugg M., Lucchinetti E., Spahn D.R. et al. // Anesthesiology.­2002.­ Vol. 97.­P.4­¬14.
Фамилия автора: Е.М. Миербеков, Т.Э. Тнымкулов.
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика