Эффективность применения экстракорпоральной фармакотерапии в комплексном лечении гнойного перитонита

Введение. Лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется, в первую очередь, тем, что за последние годы значительно увеличилось количество больных, поступающих в отделение экстренной хирургии с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, а также ростом числа гнойных послеоперационных осложнений, достигающих 10-30%, несмотря на появление целого ряда новых антибактериальных и антисептических средств. Летальность при гнойной инфекции брюшной полости остается достаточно высокой 15-45% и не имеет заметной тенденции к снижению[1,2,3,4].

Антибактериальная терапия (АБТ) у больных с хирургическим сепсисом является основным методом, после хирургического вмешательства, в комплексном лечении этого тяжелого заболевания, и должна проводиться с учетом чувствительности бактериального агента к препарату.

Уменьшить выраженность и частоту токсических влияний АБТ на организм, одновременно повысив ее эффективность, удалось при внедрении в клиническую практику методов экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ). ЭКФТ основана на использовании клеток аутокрови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) для направленного транспорта лекарства.

Метод введения антибиотиков в составе собственных клеток крови (инкубация клеточной массы крови с антибиотиком – ИКМ) впервые был предложен в 1984 году профессором J.P. Senford. Впервые он с успехом применен у людей для лечения гнойных заболеваний легких в 1992 году профессором С.В. Лохвицким.

Целью нашей работы было повышение эффективности комплексного лечения острого гнойного разлитого перитонита путем применения экстракорпоральной фармакотерапии (ЭФТ).

Материал и методы исследования. Обследовано 130 больных с острым гнойным разлитым перитонитом (ОГРП) в возрасте от 18 до 49 (33,2±0,4) лет, находившихся на лечении в Алматинской многопрофильной клинической больнице (АМКБ). Больные были разделены на 2 группы: основную (72) и контрольную группу (58 больных) Этиология ОГРП больных обеих групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этиология ОГРП основной и контрольной групп

 

Заболевания

Основная группа

Контрольная группа

Кол-во

%

Кол-во

%

1

Острый аппендицит

36

48,5

35

59,5

2

Перфоративная язва желудка и ДПК

19

27,2

13

22,5

3

Острый холецистит

11

15,7

6

11,0

4

Травмы органов брюшной полости

6

8,6

4

7,0

 

Всего

72

100

58

100

Все больные были оперированы. В таблице 2 представлен объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП.

Устранение основного очага перитонита заключалось у 71 (52,6%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 26 (19,3%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 6 случаях была произведена резекция желудка, в 17 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 5 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка, сальник) брюшной полости при травме живота у 8 больных.

Таблица 2 Объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП

Объем операций

Основная группа

n=72

Контрольная

группа n=58

Всего:

абс.

%

абс

%

абс

%

Аппендэктомия

36

48,0

35

58,4

71

52,6

Ушивание перф. язвы желудка и ДПК

15

20,0

11

18,3

26

19,3

Резекция желудка

4

5,3

2

3,3

6

4,4

Холецистэктомия

11

14,8

6

10,0

17

12,6

Наружное дренирование холедоха

3

4,0

2

3,3

5

3,7

Ушивание ран органов брюшной полости

4

5,3

4

6,7

8

6,0

Резекция тонкой кишки

1

1,3

-

-

1

0,7

Дренирование забрюшинной гематомы

1

1,3

-

-

1

0,7

Итого :

75

100,0

60

100,0

135

100,0

Общее количество выполненных операций (135) в обеих группах превысило абсолютное количество (130) оперированных больных, так как некоторым больным выполнялась две-три операции, например ушивание ран кишечника и дренирование забрюшинной гематомы, или холецистэктомия и наружное дренирование холедоха.

Комплексное лечение этой группы больных включало после проведения хирургической санации гнойного очага инфекции дальнейшее ведение послеоперационной раны в виде наложения лапаростомии или открытым методом, с последующими поэтапными санациями брюшной полости

Программированные санации брюшной полости сочетались с озонотерапией, проведением сеансов ГБО, АУФОК, интестинальным дренированием и введением /орошением/ барбатированных растворов в полость кишечника через назоинтенстинальный зонд Шалькова, медикаментозная коррегирующая и антибактериальная терапия, иммунотерапия. Степень выраженности эндотоксикоза в послеоперационном периоде определяла выбор и кратность проведения эфферентной терапии. В качестве детоксикации мы использовали: АУФОК., плазмаферез, гемосорбцию и гипербарическую оксигенацию. Данные методы детоксикации проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), под контролем клинико-биохимических показателей в динамике.

В основной группы в комплексной терапии послеоперационного периода был применен способ ЭФТ в комплексном лечении больных этой категории:

Способ осуществляется следующим образом:

В стерильных условиях берется кровь из вены пациента, в количестве 20 мл., добавляется 5000 ед гепарина (для профилактики свертываемости). Кровь в пробирке центрифугируется, в результате чего жидкая часть крови (плазма) отделяется от форменных элементов (эритроцитов). Плазма крови представляет собой лейкоцитарную взвесь, содержащая большое количество лимфоцитов. Плазма крови переносится в отдельную стерильную пробирку. Затем, с целью оксигенации и стерилизации плазмы, содержимое пробирки обрабатывают в течение 10-15 минут озоно-воздушной смесью, с помощью озонотара «ОТРИ», после чего в пробирку добавляют суточную дозу антибиотика (выбор антибиотика в зависимости от чувствительности микрофлоры) и полиоксидоний 6,0 мг. Пробирку герметично закрывают и ставят в термостат. Инкубируют при температуре 37°С в течение двух часов.

После чего, проверяется индивидуальная совместимость полученной сыворотки с кровью пациента. При совместимости клеточная масса разбавляется изотоническим раствором и переливается больному.

Сеансы выполнялись ежедневно 1 раз в день. Осложнений во время проведения лечения не отмечено.

Пациентам контрольной группы проводилось комплексное традиционное лечение, включающие антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунокорригирующую терапию, хирургическую санацию очага инфекции.

Изучались общеклинические показатели, биохимические анализы крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, билирубин), показатели гемостаза (двухэтапная коагулограмма, количество тромбоцитов, время свертывания), данные бактериологического исследования, иммунологические показатели – клеточный иммунитет (Т-клетки, Т-хелперы, В-клетки, Т-супрессоры).

Результаты исследований и их обсуждение. У больных обеих групп, как при поступлении, так в послеоперационном периоде, были отмечены проявления эндогенной интоксикации: общая слабость, тахикардия (пульс 100-120 ударов в мин), анемия (гемоглобин – 95,0±3,25 г/л), лейкоцитоз (16,0±0,8 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня креатинина (132,0±6,2 ммоль/л), мочевины (8,4±1,2 ммоль/л), гипопротеинемия (56,5±1,5 г/л), изменения в развернутой коагулограмме в сторону гиперкоагуляции (частично активированное тромбопластиновое время – 21,6±2,4, растворимые фибринмономерные комплексы – 10,0±1,5 мг%).

При исследовании иммунного статуса у больных с наличием ОГРП мы наблюдали снижение Т-хелперов и Т-супрессоров. Длительное персистирование микроорганизмов в брюшной полости влияет на некоторые механизмы, стимулирующие выработку В-лимфоцитов.

Оценивая показатели гуморального иммунитета (Ig A, M, G). IgG в основной и контрольной группах нами выявлено достоверное снижение этих показателей, что свидетельствовало об истощении гуморального иммунитета у больных с ОГРП. Выявленный повышенный уровень Ig M на фоне сниженных показателей Ig G характеризует ответ В-системы иммунитета на воспалительный процесс. Выявленное нами повышение Ig M на фоне сниженного Ig А также свидетельствовало об иммунодепрессии у больных с гнойным перитонитом.

Показатели гуморального иммунитета в обеих группах после проведенного комплексного лечения достоверно изменились (Ig A, Ig G) за исключением Ig М, который оставался повышенным по сравнению с контрольной группой (1,19±0,07 г/л и 1,61±0,13 Г\Л, соответственно). Этот показатель характеризует обострение воспалительного процесса. Можно делать заключение о том, что наша комплексная программа с включением в нее ЭФТ быстрее купировала воспалительный процесс.

Результаты наших исследований показали, что применение экстракорпоральной антибактериальной иммунофармакотерапи, в комплексном лечении интраабдоминальной инфекции, в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,6 раза ( с 61%, в контрольной группе, до 39%, в основной), и снизить летальность в 2,5 раза (16,5% в контрольной и 6,5% в основной).

У пациентов І группы в 2 раза быстрее, чем во ІІ групп, удалось купировать проявления эндогенной интоксикации: уже в1-2 сутки после ЭФТ отмечалась нормализация температуры тела, гемодинамических показателей, на 2-3 сутки пришли к норме данные коагулограммы и биохимические показатели крови. У больных ІІ группы была необходимость назначения повторных курсов антибактериальной терапии. Применение данной методики способствовало сокращению объема медикаментозного лечения и пребывания в стационаре в 1,3 раза.

Выводы. Предлагаемый метод экстракорпоральной фармакотерапии в комплексном лечении гнойного перитонита и синдромом эндогенной интоксикации позволяет повысить эффективность терапии и сократить продолжительность лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Литература

  1. Савельева Г.М., Антонова Л.В. и др. //Вестник РАМП.- 1997.- №2.- С.12-16.
  2. Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов /В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щукина и др. //Рос. вестн. акуш.-гинеколога.- 2005.- №2.- С.77-82.
  3. Генинг Т.П., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия.- 1988.- №11.- С.867-871.
  4. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия.- СПб: Фолиант, 2000.- 432 с.
Фамилия автора: М.У.Муканов, С.Б.Рахов, А.М.Муканов
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика