Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Современный подход к лечению эхинококкоза печени

Эхинококкоз в Казахстане остается распространенным паразитарным хроническим заболеванием человека, который наносит колоссальный экономический ущерб. По данным ВОЗ, на лечение одного больного эхинококкозом из-за продолжительности болезни (10-15 лет) тратится около 10 тыс. долларов США[1]. В последние годы отмечается обострение эпидемологической ситуации по эхинококкозу по всей нашей республике, что видимо, связано с создавшимися социально-экономическими трудностями, ослаблением санитарно-ветеринарного надзора за сельскохозяйствен-ными животными, отсутствием плановой дегельминтизации собак, ослаблением профилактических мероприятии и борьбы с этим ларвальным гельминтозом, существованием эндемичных районов[1,3,6]. В республике если в 70-х годах наблюдалось около 200 случаев эхинококкоза человека в году, то в последнее время ежегодно регистрируется более 1000 случаев. Из них около 78-80% больных являются жителями южных областей таких, как Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанская и г. Алматы.

Следует отметить, что среди многих болезней из группы гельминтозоонозов, пожалуй, нет других, которые поражали бы организм человека так тяжело, встречались бы так часто и в таких разнообразных проявлениях, как это имеет место при эхинококкозе. Кроме того, трудности в ранней диагностике, применение только хирургических способов лечения определяют своеобразие, которым отличается это биогельминтоз от других заболеваний [2-5,7-9]. Эхинококкоз часто сопроваждается разного рода осложнениями, приводящими к инвалидизации больных, длительной потере трудоспособности, а нередко и к смерти [7,8,11-14].

Печень поражается этой инвазией чаще других органов – в 50-70% наблюдений. Осложненные формы заболевания достигает от 15 до 35%. Летальность от заболевания остается на достаточно высоком уровне – 12-25%. Рецидивы заболевания наблюдаются от 6,2 до 16,0% больных [2,5,7-9,11]. Все это определяет актуальность проблемы своевременной диагностики, лечения эхинококкоза и его осложнений.

Нами в хирургических стационарах Жамбылской области с 1990 по 2009 годы по поводу эхинококкоза оперированы 796 больных. Из них у 548 (68,8%) больных наблюдались эхинококкоз печени, осложненные формы наблюдались у 129 (23,5%) пациентов.

Как известно, результаты лечения эхинококкоза печени зависят от тщательности комплексного обследования, подготовки больного на операцию, выбора рациональной хирургической тактики и способа операции.

Все больные подвергались общеклиническому обследованию, в которое включались общий и биохимический анализы крови. Для диагностики эхинококкоза печени важную роль имеет УЗИ и КТ, которые позволяют с высокой точностью определить количество, размеры, локализацию кист, наличие дочерних пузырей и осложнений в гидатиде. Существенное значение в верификации эхинококкоза играют серологические реакции (РЛА, РНГА, ИФА). Положительный их результат говорит в пользу эхинококковой природы кисты. Но, к сожалению, не все хирурги уделяют должного   внимания на этот метод диагностики и по этой причине допускаются диагностические ошибки (нередко интраоперационно обнаруживается гемангиома, солитарная киста, амебный абсцесс печени, опухоли и др.), которые вынуждают менять хирургическую тактику во время операции и создают определенные непредвиденные трудности хирургической бригаде.

На сегодняшний день методом лечения эхинококкоза остается хирургический метод, хотя в литературе последних лет имеются сообщения отдельных исследователей лечить его химиопрепаратами (вермоксом, мебендазолом, зентел, билтрицидом и др.).

Для получения благоприятных непосредственных результатов после хирургического вмеша-тельства в предоперационном периоде особое внимание должно уделяется антибактериальной профилактике, коррекции иммунного статуса и др.  

Если паразитарная киста печени диаметром меньше 5 см, то мы этих больных до определенного времени не оперируем, так как риск последнего значительно выше, чем отказ от операции. Данные больные остаются под наблюдением врачей с периодическим УЗИ- контролем кисты печени.

При эхинококкэктомии печени предложено множество хирургических доступов. При выборе доступа следует учитывать локализацию, размер, количество и наличие кист и в других органах брюшной полости. Мы в первые годы своей практики в основном применяли доступ по Федорову или Кохеру. Но в дальнейшем, с 90 годов, перешли на верхнесрединный лапаротомный доступ. Для лучшей манипуляции на печени после лапаротомии в обязательном порядке пересекаем как круглую, так и серповидную связку печени. Это улучшает ревизию органа и помогает низвести печень со стороны лапаротомной раны.

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени складывается в зависимости от общего состояния больного, локализации и размера кисты и вида осложнений. Как известно, сама эхинококкэктомия не представляет особой трудности. Важное значение имеет соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности во время операции, а при их нарушении неизбежны различные интраоперационные осложнения и рецидив заболевания. Поэтому во время операции максимум внимания должно быть уделено профилактике попадания эхинококковой жидкости и зародышей паразита в окружающие ткани и полости.

Нами разработаны и внедрены цистотом и игла-перфоратор, которые значительно облегчают операцию эхинококкэктомию. После ревизии брюшной полости на предмет наличия других эхинококковых кист и патологии, проводили защиту операционного поля путем обкладывания кисты со всех сторон салфетками, смоченными антипаразитарным раствором. Проводили пункцию паразитарной кисты на месте перехода фиброзной капсулы в печеночную ткань (с целью предупреждения разрыва стенки кисты в момент прокола) специальной остроконечной иглой, напоминающей трубку из нержавеющего металла длиной 15-18 см, диаметром 0,3-0,5см. На канюлированный конец иглы плотно и герметично надевается резиновая или силиконовая трубка, которая соединается с электроотсосом. Благодаря создаваемому вакууму при помощи электроотсоса через иглу быстро опорожнялась киста. Не вынимая иглу, через нее в полость кисты вводили горячий раствор фурацилина (70-80º) и через 3-5 мин. вновь отсасывли содержимое кисты. Затем стенку опавщейся кисты брали на окончатые зажимы или нитки-держалки и кисту подтягивали кверху. Соблюдая осторожность кисту вскрывали между держалками. Неприсасывающейся трубкой-насадкой отсасывали оставшуюся часть жидкости и удаляли элементы эхинококковой кисты (хитинокую оболочку, дочерные пузыри).

До последнего времени продолжается дискуссия, каким раствором обеззараживать полость кисты после ее опорожнения. Нами с 80-х годов для антипаразитарной обработки используется 1% раствор йода или спиртовым раствором йодоната. Дополнительно проводили термическую обработку полости по Б.А. Акматову (1994) - горячим раствором фурациллина (1:5000 – 70-80º). В последные годы в качестве антисколекцидного средства начали использовать теплый 80-100% глицерин (подогретый в водяной бане до 40 градусов) с экспозицией 4-5 мин. Высокая температура снижает вязкость глицерина, что позволяет более качествено обработать полость паразитарной кисты. Большая эффективность глицерина по отношению протосколексов эхинококка отмечена и другими исследователями (4,6). Каких либо осложнений в связи с применением глицерина мы не наблюдали.

В наиболее подходящих условиях применяем обработку СО-2 лазером или плазменным потоком. При нагноившейся кисте, с целью подавления имеющейся микрофлоры в полости гидатида, успешно используем озоно-воздушную смесь (5 мг/л с экспозицией 3 мин).

Одним из немаловажных этапов эхинококкэктомии печени является ликвидация остаточной полости кисты. Если киста расположена поверхностно и по краю печени операцию заканчиваем абдоминизацией кисты, т.е. фиброзно-печеночная капсула максимально иссекается электроножом, создается надежный гемостаз, холестаз и оставляется «площадка» открытым. Подпеченочная область дренируется страховочной трубкой на 3-4 дня. Метод абдоминизации кисты нами использован у 39 больных и получены довольно хорошие результаты.

При локализации кисты в толще печени требуется обязательная ликвидация остаточной полости методом капитонажа в различных вариациях, инвагинацией краев вовнутрь, пломбировкой большим сальником на ножке (биологическая тампонада) и дренирование зоны оперативного вмешательства страховочной трубкой. Оментогепатопекция нами применена у 54 пациентов.

Нами предложены несколько новых вариантов (способов) ликвидации остаточной полости паразитарной кисты печени, на некоторые из них получены авторские свидетельства и удостоверения на рационализаторские предложения.

Особого внимания и подхода требуют осложненные эхинококкозы печени. Характер оператив-ного вмешательства при прорыве кисты в желчные пути выбирается в зависимости от места прорыва, развившихся осложнений и общего состояния больного. В этих случаях операция преследует две цели: удаление кисты и восстановление проходимости желчных путей. При наличии довольно сложного билиарного осложнения хорошего эффекта можно получить, используя методы наружного или внутреннего дренирования холедоха. Снижая секреторное давление, эти методы способствуют быстрому заживлению аррозивных желчных свищей из остаточной полости. У 12 больных с длительно незаживающими наружными желчными свищами после эхинококкэктомии была проведена эндоскопическая папилосфинкторотомия. Свищи закрылись в сроки от 9 до 16 дней.

При цистобилиарных свищах обязательным элементом операции является холецистэктомия и наружное дренирование холедоха. Желчный свищ, открывающийся в остаточную полость, ликвидируем путем продольной сегментарной электрокоагуляции с дополнительным прошиванием «Z» или «П»-образным синтетическим атравматическим швом.

При эхинококкозе печени, осложненным желчно-бронхиальным свищем (3 наблюдения) выполняем операцию торакофренолапаротомным доступом. При печеночно-плевральной коммуникации операция должна быть строго дифференцирована (разобщение коммуникации с ограниченным иссечением легочной ткани и аккуратным ушиванием бронхиального свища, по строгим показаниям – краевая и клиновидная резекция легкого и тем более лобэктомия).

При частичном обызвествлении фиброзной капсулы показана перицистэктомия, которую выполняем прецизионно с учетом топографии желчных протоков и сосудов. Интрооперационное УЗИ дает возможность выявить эти образования и избежать их повреждения. Такой подход предупреждает образование желчных и гнойных свищей, возникающих при обычной эхинококкэктомии с частично обызвествленной фиброзной капсулой кисты.

При нагноившейся паразитарной кисте (32 наблюдении) и при ее прорыве в брюшную полость (14 случаев) нами использована озонотерапия. Оксигенацию проводили в три этапа: на 1 этапе инфицированную полость кисты озонировали в концентрации 5 мг/л с экспозицией 3-5 мин; на втором этапе инсуфлировали места наибольшего скопления гнойного экссудата в той же концентрации и экспозиций; 3-ым этапом проводили послеоперационное введение озоновоздушной смеси в количестве 1,5 л со скоростью 0,3 л/мин в дренажные трубки с их пережатием на 15 мин. Бактериологический контроль показал эффективность применения озона при данной форме осложнений эхинококкоза.

Все операции завершается наружным дренированием зоны оперативного вмешательства, при необходимости создается активный вакуум при помощи электроотсоса, резиновой груши и др. Для активизации регенарации, быстрого снятия местных воспалительных явлений и подавления патологической микрофлоры при инфицированных кистах по этой же трубке в первые дни (до 7-8 сут) проводим лазерную терапию остаточной полости  ( ЛГ-75, ”Ягода” и др.).

При латерально расположенных кистах и при локализации кисты в левой доле печени желательно удалить без вскрытия ее просвета (“идеальная эхинококкэктомия”), т.е. произвести вылущивание кисты или атипическую резекцию печени. Такой метод нами применен у 18 пациентов без каких либо осложнений.

 Хирургическая тактика при распространенном эхинококкозе брюшной полости определяется характером поражения вовлеченных органов и общим состоянием больного, что определяет риск оперативного вмешательства. При минимальном риске нужно стремиться к одновременной ликвидации всех выявленных эхинококковых кист печени и других органов брюшной полости. Но когда существует высокий риск хирургическое лечение должно быть разделено в 2-3 этапа. В первую очередь удаляются наиболее опасные паразитарные кисты, которые имеют различные осложнения (компрессию органов, нагноившиеся кисты, разорвавшиеся цисты и др.).

При  множественном эхинококкозе печени кисты вскрывали через остаточную полость предыдущей кисты. При этой форме эхинококкоза рационально проведения интраоперационного УЗИ, которое позволит выявить нераспознанные кисты печени и радикально закончить операцию.

 При перитоните эхинококковой этиологии, при случайном нарушений принципов апаразитар-ности, антипаразитарности во время оперативного вмещательства, при распространенном множественном эхинококкозе с целью профилактики рецидива заболевания желательно провести курс химиотерапии билтрицидом, которая начинается на 8-10 день после операции по определенной схеме (по 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней и после месячного перерыва курс лечения повторяется). Ослабленные больные в послеоперационном переде требуют интенсивной инфузионно-транфузионной терапии с использованием 10% раствора глюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, дезагрегантов, детоксикационная терапия и др. Кроме того дополнительно необходимо провести иммунокорекцию тимолином, тактивином (10 мг/кг) в течение 3 суток или дикарисом по 150 мг 3 раза в неделю. По необходимости с целью стимуляции неспецифического иммунитета назначали гамма-глобулин, гипериммунную антистафилакокковую плазму в стандартных дозах и переливали лейкоцитарную массу (150 мл) и др.

В послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 62 больных, что составило 11,3%. При нагноении остаточной полости с успехом применяем чрескожную пунцию под контролем УЗИ (нами она выполнена у 19 больных). Этот метод позволяет избежать повторных травматических операции.

От различных послеоперационных осложнений умерли 6 больных, что составляет 1,1%.

Таким образом, на основании накопленного нами опыта по хирургическому лечению эхинококкоза печени и его осложнений следует отметить, что комплексное обследование пациентов, своевременная дооперационная диагностика с использованием современных диагностических аппаратов и оборудования, правильно выбранная хирургическая тактика с учетом исходного состояния больного, характера заболевания и развивщихся осложнений, внедрение новых технологий в хирургию эхинококкоза позволит значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией. Так, после внедрения разработанной нами тактики лечения этой довольно тяжелой паразитарной болезни заметно уменьшились послеоперационные осложнения - до 11,3 %, а летальность – до 1,1 %. Для достижения благоприятных результатов необходимо этих больных оперировать в специализированных отделениях, хирурги которых имеют значительный опыт лечения эхинококкоза печени и его осложнений.

 

Литература

  1. Абдрахманова Г.А. Особенности эпидемиологии эхинококкоза и некоторые вопросы борьбы и профилактики эхинококкоза на юге Казахстана. Автореф. дисс. …канд. мед. наук. –Алматы. –2000. –26 с.
  2. Акматов Б.А. Эхинококкоз. –Бишкек. –1994. – 186 с.
  3. Алиев М. А., Ордабеков С.О. Осложненный эхинококкоз органов брюшной полости. – «Гылым». – Алматы.-1996. –208 с.
  4. Алиев М. А., Ордабеков С.О. Современные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени // Современные проблемы клинической хирургии. Шымкент.-1999. –С.9-10
  5. Геллер И.Ю. Эхинококкоз. М., -1989. –206 с.
  6. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Лечение гидатидного эхинококкоза. // Хирургия. –2000. –7. –С.27-32
  7. Дурумбетов Е.Е., Жетибаев Б.К., Абдрахманова Г.А., Ордабеков С.О. Эхинококкоз в южных областях Казахстана // Материалы республиканской конференции «Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека». –Шымкент. -1998. – С.47-49.
  8. Ордабеков С.О. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза органов брюшной полости. Дисс. …докт. мед. наук. –Алматы. –1997. –226 с.
  9. Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. - 512 с.
  10. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г. Хирургия эхинококкоза. М., -1985.
  11. Becker K., Frieling T., Saleh A., Haussinger D. Resolutuon of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the billiary tract. J Hepatol 1997; 26; 6; 1408-1412.
  12. Morris D. Echinococcis of the liver. Gut 1994; 35; 11; 1517-1518.
  13. Ozmen V., Igci A.., Kebudi F. et al. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Canad J Surg 1992; 35; 4; 423-427.
  14. Ulualp K., Aydemir I., Senturk H. Et al. Management of intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver. Wrid J Surg 1995; 19; 5; 720-724.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.