Одними из главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются неустраненное укорочение пищевода и неадекватный выбор методов хиатопластики [1-3].
Целью исследования была разработка и изучение эффективности применения интраоперационной лечебно-диагностической тактики при устранении ГПОД.
Материал и методы. В Национальном научном медицинском центре МЗ РК для снижения риска возникновения послеоперационной трансторокальной дислокации абдоминального отдела пищевода и фундопликационной манжетки, а так же несостоятельности выполненных хиатопластик применена разработанная лечебно-диагностическая тактика при лапароскопическом устранении ГПОД. Данная тактика использована при 75 лапароскопических антирефлюксных операциях с устранением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Все пациенты были разделены на две группы: в первую были включены пациенты с малыми и средними размерами грыж (n=30) и во вторую – с большими и гигантскими грыжами ПОД (n=45). Кроме того, обе группы, так же в зависимости от размеров имели по две подгруппы (W1-2 в первой группе и W3-4 во второй). Обе сравниваемые группы не отличались по половозрастному составу и по наличию сопутствующей патологии.
Всем больным в предоперационном и послеоперационном периодах выполняли контрастное рентгенологическое, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Части больным (n=18) выполняли суточную рН-метрию на аппарате Гастроскан-24 (Фрязино). В отдельных случаях, при гигантских грыжах выполняли компьютерную томографию грудной полости и верхней части брюшной полости до и после операции (n=7).
Техника проведения операции и ее результаты. Лапароскопическая операция включала несколько стандартных этапов: позиционирование операционной бригады и оборудования относительно пациента; выполнение пневмоперитонеума и установку 5 троакаров; установку печеночного ретрактора собственной разработки; рассечение пищеводно-диафраг-мальной мембраны и связочного аппарата в верхней части желудка; выделение ножек диафрагмы.
Затем переходили на этап интраоперационной инструментально-визуальной оценки наличия укорочения пищевода с использованием гибкого металлического инструмента «Гольдфингер» с нанесенными на него калибровочными цифровыми метками. Измеряли расстояние от гастроэзофагеального перехода (ГЭП) до диафрагмы. Если выявляли укорочение пищевода, то устанавливали его степень (табл. 1) и устраняли укорочение (рис. 1).
При первой и второй степени выполняли лапароскопическую трансхиатальную медиастиноскопическую мобилизацию пищевода (ЛТХММП) для низведения ГЭП ниже диафрагмы на уровень не менее 2,5 см. При второй степени укорочения при неэффективности трансхиатальной мобилизации требовалось бы проведение удлиняющей операции по Collis [4]. Но в связи со 100% результативностью ЛТХММП данная операция Collis не потребовалась ни в одном случае.
У 47 пациентов с укорочением, преимущественно второй группы (25 из 28), мы сравнили длину укорочения и длину низведенного абдоминального пищевода по уровню гастроэзофагеального перехода относительно диафрагмы до и после ЛТХММП. Результаты сравнения представлены на рис. 1.
Таблица 1- Приобретенное укорочение пищевода по группам сравнения
|
Группы |
Подгруппа |
Нет укорочения (SE 0) |
Укорочение |
|
|
1 cтепень (SE 1) (не более 4 см) |
2 степень (SE 2) (более 4 см) |
|||
|
Первая n=30 |
W1 n=4 |
4 |
0 |
0 |
|
W2 n=26 |
23 |
3 |
0 |
|
|
Всего |
27 |
3 |
0 |
|
|
3 (10%) |
||||
|
Вторая n=45 |
W3 n=31 |
17 |
13 |
1 |
|
W4 n=14 |
3 |
7 |
4 |
|
|
Всего |
20 |
20 |
5 |
|
|
25 (55%) (χ²=14.1; Р<0,001) |
||||
Использовав для сравнения парный критерий Стьюдента мы получили следующие значения до ЛТХММП -3,1± 0.6 см и после 2,75±1.3 см (t = -23.6; Р<0,001).
Если укорочения пищевода не выявляли то, без ЛТХММП сразу переходили на следующий этап.
Следующим этапом мы проводили метрическое измерение хиатусного отверстия диафрагмы тем же инструментом (модифицированным нами «Гольдфингером») и устанавливали степень расширения хиатусного отверстия по собственной комбинированной классификации HH1-3W1-4SE0-2 [1]. В зависимости от степени расширения и формы грыжевых ворот мы выбирали наиболее оптимальный способ хиатопластики.
В первой группе, где размеры ГПОД не достигали 5 см, включавшая подгруппу W1 (до 3-х см), подгруппу W2 (от 3 до 5 см), чаще всего выполняли заднюю крурорафию (n=25), которая во второй группе применялась реже (n=7), Вторая группа включала в свою очередь подгруппу W3 (от 5 до 8см), подгруппу W4 (от 8 см и более) (табл. 2). Значительно реже в обеих группах проводили переднюю крурорафию (n=11). Не проводили крурорафию в 2 случаях. Наиболее часто во второй группе выполнялась двухсторонняя крурорафия (n=14), позволявшая ушить большой хиатусный дефект без его деформации и нарушения положения пищевода. В ряде случаев (n=7), во второй группе (W4), особенно в старшей возрастной группе, мы применяли комбинированную хиатопластику, когда швы двухсторонней крурорафии укрепляли полоской пропиленовой сетки 1х3см.
Таблица 2. Виды и количество хирургических вмешательств у больных с ГПОД
|
Группы |
Подгруппа |
Вид хиатопластики |
|||||
|
Нет |
ПК |
ЗК |
ДК |
КХ |
НХ |
||
|
Первая n=30 |
W1 n=4 |
2 |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
|
W2 n=26 |
0 |
3 |
23 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Всего |
2 |
3 |
25 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Вторая n=45 |
W3 n=31 |
0 |
8 |
7 |
9 |
0 |
7 |
|
W4 n=14 |
0 |
0 |
0 |
5 |
7 |
2 |
|
|
Всего |
0 |
8 |
7 |
14 |
7 |
9 |
|
Примечание: ПК- Передняя крурорафия; ЗК – Задняя крурорафия; ДК – Двухсторонняя крурорафия; КХ – Комбинированная хиатопластика (двухсторонняя крурорафия +сетка); НХ – Ненатяжная хиатопластика (сетчатый протез).
В случае наличия сочетания гигантских размеров ГПОД и округлой формы грыжевых ворот мы применяли ненатяжную хиатопластику полипропиленовой сеткой (n=9), которую фиксировали скобками герниостеплера или с помощью ручных швов.
После завершения хиатопластики пищеводного отверстия диафрагмы приступали к оценке состояния дна желудка. В случае нормальных размеров дна желудка и его хорошей подвижности, отсутствие выраженного спаечного процесса с селезенкой выполняли тотальную фундопликацию по методу Ниссен-Розетти (n=50), в противном случае, во избежания интраоперационных и послеоперационных осложнений проводили парциальную (частичную) фундопликацию(n=25) (табл.3).
Как видно из табл. 3, чаще всего в обеих группах применялась лапароскопическая тотальная фундопликация (Nissen-Rosetti) – в 23 (76,6%) случаях в первой и 27 (60%) случаях во второй группы. Данная методика обладала наибольшим без рецидивным антирефлюксным эффектом, который наблюдали у 47 (94%) из 50 пациентов, против 9 (69,2%) из 13 оперированных по Тупе и 3 (25%) из 12 пациентов, оперированных по методу Дора-Суворовой.
Завершали лапароскопическую антирефлюксную операцию с оставлением дренажа к пищеводному хиатусу, удаления газа и троакаров.
Летальных случаев и тяжелых жизнеугрожающих послеоперационных осложнений мы не наблюдали.
Таблица 3- Типы антирефлюксных операций
|
Группы |
Подгрупп-па |
Вид антирефлюксной операции |
||
|
Лапароскопическая частичная передняя (Dor) |
Лапароскопическая частичная задняя (Toupet) |
Лапароскопическая тотальная фундопликация (Nisse-n) |
||
|
Первая n=30 |
W1 n=4 |
3 |
1 |
0 |
|
W2 n=26 |
3 |
0 |
23 |
|
|
Всего |
6 |
1 |
23 |
|
|
Вторая n=45 |
W3 n=31 |
5 |
5 |
21 |
|
W4 n=14 |
1 |
7 |
6 |
|
|
Всего |
6 |
12 |
27 |
|
В результате использования разработанной интраоперационной хирургической тактики при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы случаев послеоперационной трансторокальной дислокации абдоминального отдела пищевода и фундопликационной манжетки, а так же возникновения несостоятельности выполненных хиатопластик нами не выявлено. По нашему мнению, данные осложнения удалось избежать благодаря обязательному и тщательному выполнению ЛТХММП даже при небольшом укорочении пищевода и избирательному использованию различных видов хиатопластики, от обычной крурорафии до ненатяжной методики с использованием алломатериала, в зависимости от размеров и формы грыжевого образования пищеводного хиатуса.
Выводы
1. Использование разработанной интраоперационной хирургической тактики при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы снижает вероятность послеоперационной трансторокальной дислокации гастроэзофагеального перехода и возникновения несостоятельности выполненных хиатопластик;
2. По нашим данным, у 36% оперированных пациентов по поводу ГПОД наблюдается приобретенное укорочение пищевода различной степени, из них в 10% при небольших и средних грыжах и в 55% случаев больших и гигантских грыж;
3. Лапароскопическая трансхиатальная медиастиноскопическая мобилизация пищевода для устранения приобретенного укорочения пищевода может быть эффективна до 100% случаев;
4. При гигантских и больших грыжевых воротах ПОД требуется использование комбинированной хиатопластики или, в зависимости от натяжения тканей, метода ненатяжной хиатопластики с использованием сетчатых эксплантатов;
5. В случае нормальных размеров дна желудка и его хорошей подвижности, отсутствие выраженного спаечного процесса с селезенкой следует выполнять тотальную фундопликацию по методу Ниссен-Розетти.
Литература
- Floch NR, Hinder RA, Klingler PJ, et al. Is laparoscopic reoperation for failed antireflux surgery feasible? Arch Surg. 1999;134:733-737.
- Horgan S, Pohl D, Bogetti D, et al. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations? Arch Surg. 1999;134:809-817. Soper NJ, Dunnegan D. Anatomic fundoplication failure after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 1999;229:669-677.
- Swanstrom LL, Marcus DM, Galloway GQ. Laparoscopic Collis gastroplasty is the treatment of choice for the shortened esophagus. Am J Surg. 1996;171:477-481.
- Оспанов О. Б., Хасенов Р.Е. Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, применяемая на основе итраоперационных данных //Эндоскопическая хирургия.-2009, №1.–С.185.