Оперативное лечение буллёзной болезни лёгких, осложнённой спонтанным пневмотораксом

В практике известно, что в большинстве случаев причиной возникновения спонтанного пневмоторакса является буллёзная болезнь лёгких (1). Авторы приводимых примеров связывают образование булл с повышением внутрилёгочного давления в мелких бронхах в результате создания клапанного механизма на почве ограниченных воспалительных и рубцовых процессов. Плевральные сращения также способствуют появлению буллёзных образований и надрывам лёгочной ткани при форсированном дыхании и кашле (2).

Известно также, что буллёзная эмфизема формируется на фоне врожденной недостаточности a1-антитрипсина, ведущей к ферментативному  разрушению лёгочной ткани (3).

 Состояние коллапса лёгкого требует немедленной помощи. Такие способы устранения спонтанного пневмоторакса, как пункция и дренирование плевральной полости не всегда достигают нужной результативности. Более 90% больных нуждаются в хирургическом лечении (4). Если до недавнего времени  широко применялась торакотомия  с резекцией патологического участка леёкого, то с развитием торакоскопии появился новый способ устранения пневмоторакса (5).

В отделении  торакальной хирургии наблюдались 377 пациентов с буллёзной болезнью лёгких, осложнённой спонтанным  пневмотораксом. У 13 пациентов применяли пункционный способ с дренированием плевральной полости, у 26 – торакотомию с резекцией легкого, у 338 – различные торакоскопические операции, в том числе в 249 случаях - видеоторакоскопические. Мужчин было 93,5%, женщин - 6,5%, возраст варьировал от 16 до 79 лет.

Проведенный  анализ исследований с целью выяснения роли торакоскопии, как основного метода лечения этого заболевания на сегодняшний день, позволил сделать практические выводы.

При выяснении анамнеза у больных отмечено, что неосложнённые буллы лёгкого заметно не проявлялись жалобами. Множественные и гигантские буллы вызывали нарушение внешнего дыхания за счёт сдавления напряжёнными буллами функционирующей лёгочной ткани со смещением средостения в здоровую сторону. При двусторонних поражениях заболевание протекало более ярко. Самым частым осложнением булл лёгкого, как видно из наблюдений, являлся их разрыв и возникновение спонтанного  пневмоторакса.

Классическими физикальными признаками пневмоторакса являлся тимпанит при перкуссии грудной клетки, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий.

Выраженность клинических проявлений таких, как нехватка воздуха, невозможность дышать полной грудью, боль в грудной клетке, вынужденное положение и щадящее дыхание, общая слабость, находилась в прямой зависимости от степени коллапса лёгкого. Окончательный диагноз устанавливался на основании рентгенологического исследования и компьютерной томографии. Степень коллапса легкого была от частичного (51,2%) до полного (48,8).

Лечение спонтанного пневмоторакса с помощью плевральных пункций являлось одним из наиболее простых и распространенных способов. Успех от применения пункций при спонтанном пневмотораксе с наличием функционирующего  плевролёгочного сообщения не всегда достигался. Создавалась угроза инфицирования плевральных листков и развития эмпиемы плевры (6).

Если лёгкое не удавалось расправить, то приходилось  на длительное время дренировать  плевральную полость,  что также было опасно в связи с возможностью попадания экзогенной  инфекции.

Неудовлетворенность результатами консервативного лечения спонтанного  пневмоторакса заставляла обращаться к хирургическим способам, позволяющим устранять не только пневмоторакс, но и его причину, а также предупреждать возникновение рецидива заболевания.

В результате проведенных наблюдений были определены оптимальные сроки консервативного лечения с разработкой показаний к операции. Хирургические способы лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе были направлены на устранение причины пневмоторакса и предотвращение рецидива болезни. Различные виды резекций лёгких при торакотомии являлись радикальными.

Использование распространенных методов диагностики в повседневной практике не всегда позволяло выявить характер, локализацию и масштабы внутригрудных поражений и избежать тактических ошибок. Дыхательная недостаточность и инфицирование могли стать причиной летального исхода.   Эти осложнения в 11% случаев вызывали необходимость  проведения повторной  операции.

Наряду с применением больших хирургических операций при спонтанном пневмотораксе, разрабатывались способы «малой хирургии». Это стало возможным в результате внедрения в практику торакоскопии. Одним из главных преимуществ торакоскопии являлась ее информативность, позволяющая выявить причину спонтанного пневмоторакса. В 122  случаях торакоскопические операции выполнялись в течение 48 час после развития  пневмоторакса, в 139 – на 3-5 сутки, в 58 – на 10 сутки и в 19 наблюдениях – позднее 10 суток.

Торакоскопия являлась в первую очередь диагностическим методом, т.к. иногда причиной спонтанного пневмоторакса являлся туберкулёз, лёгочные нагноения, рак, а не буллёзная дистрофия (7). Методика проведения торакоскопических операций стандартная. С появлением видеотехники полностью перешли на визуальное мониторное наблюдение за ходом операции (8). При проведении данной операции  учитывались общие рекомендации. Места введения троакаров в плевральную полость выбирались индивидуально в связи с возможным переходом к последующей торакотомии. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких с выключением оперируемого лёгкого из дыхания. Вначале вводили троакар, соединённый с видеокамерой, ревизовали плевральную полость. Использование эндосшивающих инструментов способствовало выполнению достаточно широкого круга вмешательств без торакотомии. Буллёзно измененные участки, плевролёгочные свищи, плевральные сращения подвергали лазерной или диатермической коагуляции.

С целью создания  плевродеза  заднебоковые участки париетальной  плевры коагулировали лазерным излучением или диатермокоагуляцией или удаляли механическим путем. Нанесение клеевых веществ и криодеструкцию булл  использовали лишь в единичных наблюдениях.

Резекцию булл выполнили в 58 случаях, для чего использовали либо их лигирование с диатермокоагуляцией, либо прошивали сшивающим аппаратом через миниторакотомный разрез. Все торакоскопические операции заканчивались обязательным дренированием плевральной полости. Продолжительность операции составляла 45±7 мин.

Итак, буллёзная болезнь выявлена при торакоскопии у 338 больных. В подавляющем большинстве случаев буллы располагались на верхушке лёгкого, в области 1-2 сегментов. В связи с этим  троакары вводили  в III-IV межреберьях.

Мы, как и большинство авторов, отмечаем малую травматичность эндоскопических операций, что позволяет с успехом выполнять их даже у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией (9).

Сравнивая результаты лечения спонтанного  пневмоторакса традиционными хирургическими способами и эндоскопическими операциями, мы не отметили существенных различий в сроках расправления лёгкого и длительности дренирования.

Однако, сроки активации больных в послеоперационном периоде, пребывание больных в стационаре, количество осложнений после эндоскопических операций были значительно ниже.

Видеоторакоскопия имеет несомненные преимущества. Наркоз и выключение из дыхания оперируемого легкого создавали оптимальные условия для оперативного вмешательства. Видеосистема позволяла получить  телескопическое изображение  высокого качества.

Атипичная резекция буллёзных участков лёгкого являлась наиболее эффективным способом лечения. Эндоскопический сшивающий аппарат позволял наложить клипсы на поврежденную паренхиму лёгкого с целью создания герметичности. Резекция осуществлялась с помощью аппарата УКЛ, который вводился в плевральную полость через   миниторакотомный  разрез. Визуальный контроль за резекцией и ее последствиями осуществлялся на экране монитора (10). Диатермическая  и лазерная коагуляция  булл была эффективна лишь при мелких  буллах и широко использовалась в сочетании с эндоскопической резекцией при множественных буллах. Техника эндоскопического лигирования  булл  применялась только при наличии их внепаренхиматозного расположения и узкого основания. Профилактика рецидива спонтанного пневмоторакса достигалась различными, указанными выше, способами плевродеза.

Таким образом, торакоскопические операции являются методом выбора лечения спонтанного пневмоторакса. Применение видеоторакоскопических операций позволило получить наиболее хорошие результаты лечения с наименьшим числом рецидивов.

 

Литература

  1. Weissberg D., Refaely Y. Pneumothorax: Experience with 1,199 patients.   Chest 2000; 117 (5): 1279—1285.
  2. Ерохин В.В., Романова JI.К. Клеточная биология лёгких в норме и патологии. М.: Медици­на. 2000.
  3. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии (Россия.2003). – М.,
  4. Бисенков Л.Н., Гриднев А.В., Кобак М.Э. и др. Хи­рургическая тактика при спонтанном пневмото­раксе. Хирургия 1996; 2: 74—77.
  5. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Перепелицин В.Н. и др. Торакоскопия при неспецифическом спонтанном и ятрогенном пневмотораксе. Вестн. хир. 1985; 134 (5): 33—35.
  6. Чепчерук Г.С., Шалаев С.А., Кучер Б.М. и др. Лечебная тактика при различной степени негерметичности поврежденного лёгкого.  Вестн. хир. 1995; 154 (1): 45—48.
  7. Liu H.P., Yim A.P., Izzat M.B. et al. Thoracoscopic sur­gery for   spontaneous pneumothorax. Wld J. Surg. 1999; 23 (11): 1133—1136.
  8. Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М. и др. Первый опыт видеоторакоскопических операций на лёгких. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995; 2: 62—66.
  9. Waller D.A. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax: A 7-year learning experi­ence. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1999; 81 (6): 387—392.
  10. Cardillo G., Facciolo F., Giunti R. et al. Videothoraco-scopic treatment of primary spontaneous pneumotho-rax: a 6-year experience. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (2): 357—361. 
Фамилия автора: Л.П.Пюрова
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика