Сравнительная оценка результатов хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков

Актуальность. Рубцовые стриктуры желчных протоков (РСЖП) наиболее сложный раздел гепатобилиарной хирургии. Эта проблема не утратила своей актуальности в связи с остающейся на высоком уровне частотой повреждений желчных протоков во время холецистэктомии 0,3 – 3,0% (Артемьева Н.Н. 1996, Гальперин Э.И. 2006). Тяжелое состояние больных, трудности хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков определяют высокую летальность (4 – 19%) и частые рецидивы заболевания (10 – 40%).

Цель исследования – сравнительный анализ результатов хирургического лечения РСЖП в различные периоды желчной хирургии.

Материал и методы. С 1998 по 2009 год в ННЦХ им. А.Н. Сызганова находились на лечении 94 больных с РСЖП. Возраст больных колебался от 19 до 75 лет. Женщин - 65, мужчин - 29 от общего числа наблюдений. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии и сопутствующим заболеваниям.

В зависимости от изменений подходов в выборе методов хирургического лечения РСЖП в различные периоды желчной хирургии, больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную.

В основную группу были включены 52 больных находившихся в ННЦХ с 2003 по 2009 г. С накоплением опыта реконструктивных операции на желчных путях, совершенствованием техники выделения протоков выше стриктур, изменилась тактика хирургического лечения РСЖП. С 2003 г. при РСЖП показания к использованию сменных транспеченочных дренажей (СТД) для длительного дренирования билиодигестивного анастомоза резко ограничены. В подавляющем большинстве случаев (из 52 больных, у 45) выполнены бескаркасные гепатикоеюностомии на изолированной по Ру петле тонкой кишки.

Контрольную группу составили 42 больных, находившихся в период с 1998 по 2003 г. В этой группе для коррекции РСЖП выполнялись восстановительные и реконструктивные операции с использованием СТД. Больные поступали из разных регионов Казахстана, через различное время после травмы внепеченочных желчных протоков. Длительность заболевания пациентов до поступления в ННЦХ указана в табл. 1.

Таблица 1. Длительность заболевания больных с РСЖП (n=94).

До поступления в нашу клинику, больные перенесли от 1 до 4 безуспешных операции для устранения стриктуры желчных протоков и развившихся осложнений. 1 операцию перенесли – 25 больных, 2 операции – 37, 3 операции – 24, 4 и более операции – 8 больных.

Оперативные вмешательства, во время которых произошли травмы внепеченочных желчных протоков и в последующем развились РСЖП, указаны в табл. 2.

Таблица 2. Причины развития РСЖП (n=94)

В клинической картине заболевания наиболее часто встречались холангит, желтуха и наружный желчный свищ, а также сочетание этих симптомов. Частота и характер клинических проявлений РСЖП отражено в табл. 3.

Таблица 3. Клинические проявления РСЖП (n = 94)

В диагностике РСЖП, кроме общепринятых лабораторных анализов, применяли инструменталь-ные исследования: ультразвуковое исследование, фистулохолангиографию, эндоскопическую ретроградную холангио-панкретографию, чрескожно-чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ), компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Важнейшим критерием, определяющим выбор хирургического вмешательства, является уровень стриктур желчных протоков. В большинстве случаев, стриктуры локализовались в области слияния долевых протоков (III, IV типов), что связано с высоким повреждением гепатикохоледоха во время холецистэктомии. Распределение больных по классификации Bismuth (2001), указано в табл. 4.

Таблица 4. Распределение больных по классификации Н. Bismuth (2001).

Результаты и их обсуждение: В основной группе применяли только реконструктивные операции. Из 52 больных основной группы, 45 (86,5%) - выполнены различные виды бескаркасной гепа-тикоеюностомии. 5 больным произведен гепатикоеюноанастомоз на СТД (9,6%), 2 больным гепатикодуоденоанастомоз (3,8%). В табл. 5 указаны виды выполненных оперативных вмешательств у больных с РСЖП.

Таблица 5. Виды операции, выполненные при РСЖП (n = 94).

Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз (ГЕА), выполнен в 45 (86,5%) случаях из 52. Существен-ным преимуществом операции является создание билиодигестивного анастомоза без натяжения швов и предупреждение развития энтеро-билиарного рефлюкса.

Основные принципы формирования ГЕА:

1) выделение протоков выше стриктуры за счет иссечения рубцовых тканей, иссечения участка IVб сегмента печени, рассечение левого или правого долевых протоков;

2) сопоставление слизистых оболочек протока и кишки (однорядный шов без захвата слизистой);

3) использование индифферентных нитей № 4-5/0;

4) отключение петли кишки по Ру длиной более 80см;

Из 52 больных, 5 (9,6%) пациентам выполнены реконструктивные операции на сменном транспеченочном дренаже (СТД). Показаниями к наложению СТД послужили: невозможность полного иссечения рубцовых тканей (рубцовое поражение распространено на долевые и сегментарные протоки); невозможность наложения прецизионного анастомоза (гнойная полость в воротах печени); тяжелое состояния больных (гнойный холангит и цирроз печени).

2 больным основной группы наложен гепатикодуоденоанастомоз. Показаниями для гепатикодуоденостомии считали, стриктуры низкого уровня (I тип по Bismuth) при возможности достаточной мобилизации ДПК.

В ближайшем послеоперационном периоде умерла одна больная, летальность составила 1,9%. Причина смерти – прогрессирующая печеночно-почечная и полиорганная недостаточность.

Отдаленные результаты прослежены у 49 больных. Хороший результат отмечен у 31 (63,3%) больных - отсутствуют симптомы, связанные с патологией желчевыводящих путей. Удовлетворительные результаты отмечены у 14 (28,5%) больных - имеются периодические боли в правом подреберье, поддающиеся консервативному лечению. Неудовлетворительные результаты отмечены у 4 (8,1%) больных. Больных беспокоят частые приступы холангита, требующие стационарного лечения и замена СТД.

В контрольной группе 42 больным произведены различные оперативные вмешательства, при этом предпочтение отдавалось выполнению гепатикоеюноанастомоза на СТД.

Как указано в таблице 5, гепатикоеюноанастомоз на СТД выполнен 24 (57,1%) больным, гепатикоеюноанастомоз без дренажа-каркаса – 7 (16,7%), гепатикодуоденоанастомоз – 4 (9,5%), ЧЧХС – 3 (7,2%), восстановительные операции – 4 (9,5%) больным;

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 3 больных от прогрессирующей печеночно-почечной и полиорганной недостаточности.

Отдаленные результаты прослежены у 31 больных. Хороший результат отмечен у 11 (35,5%) больных - отсутствуют симптомы, связанные с патологией желчевыводящих путей. Удовлетворительные результаты отмечены у 9 (29,0%) больных - имеются периодические боли в правом подреберье, поддающиеся консервативному лечению. Неудовлетворительные результаты отмечены у 10 (32,2%) больных. Больных беспокоят частые приступы холангита, требующие стационарного лечения. 3 больных с неудовлетворительными результатами повторно оперированы.

Заключение. Таким образом, основным видом хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков является наложение билиодигестивного анастомоза. Бескаркасная гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки длиной более 80см, является оптимальным вариантом хирургического вмешательства. При наличии выраженной гнойно-воспалительной инфильтрации в воротах печени с переходом на стенку печеночных протоков, а также распространении рубцового процесса на долевые и сегментарные протоки целесообразно применения сменных транспеченочных дренажей.

Литература

1. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? // 50 лекции по хирургии / Под ред. В.С. Савельева.- М., «Триада-Х», 2004, - C. 422 - 436.
2. Lilemoe K.D. Benign Post-Operative Bile Duct Strictures // Baillieres Clin. Gastroenterology. 1997. V. 11. P. 749.
3. Gustavo A., Quintero M.D., Patino J.F. Surgical Management of Benign Strictures of the Billiary Tract // World J. Surg. 2001. V.25. P. 1245-1250.
4. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время опера­ции и способы их исправления // Анналы хирургической гепатологии, 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 269.
5. Raute M., Podlech P., Jaschke W. et al. Management of bile duct injuries and strictures following cholecystektomy // World J. Surg. 1993. V.17. P. 553-562.
6. Mac Fadyen B.V., Vecchio R., Ricardo A.E, Mathis C.R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystektomy. The United States experience // Surg. Endosc. 1998. V.12. P. 315-321.
7. Gazzaniga G.M., Filauro M., Mori L. Surgical treatment of Iatrogenic Lesion of the Proximal Common Bile Duct // World J. Surg. 2001. V.25. P. 1254-1259.
8. Lee T.G. Operative Complications and Quality Improvement // Am. J. Surg. 1996. V.171. P. 545-547.