Малоинвазивные доступы в микрохирургии травм сухожилий сгибателей пальцев кисти

Среди всех повреждений опорно-двигательной системы травмы сухожилий, по данным различных авторов, происходят в 1,8% - 18,8% случаях [1,2,3]. Из них 32% - это травмы сухожилий сгибателей пальцев кисти [4]. Высокая частота повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти и как следствие - снижение или потеря трудоспособности у 40% пострадавших, свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы[5].

Имеющие место технические сложности в хирургии сухожилий требуют дальнейшего усовершенствования оперативной тактики. В частности компактное расположение функционально важных анатомических структур кисти, развивающийся в послеоперационном периоде рубцовый процесс, ограничивающий восстановление движений пальцев предопределяют совершенствование доступов к травмированным сухожилиям [6].

Операционный разрез кожи кисти должен представлять достаточный доступ и хороший обзор операционного поля без развития в последующем нарушающих функцию рубцов. При неправильных по своему направлению кожных разрезах могут быть легко повреждены сосуды, нервы и сухожилия, развиваются грубые рубцовые деформации и контрактуры со всеми вытекающими из этого последствиями [7].

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, путем использования малотравматичных доступов.

Материал и методы. В отделении реконструктивной микрохирургии обследовано и оперировано 410 больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти за период с 2000 по 2009гг. Общее количество поврежденных сухожилий сгибателей составило 1005.

Возраст больных колебался от 2 до 68 лет. Большинство пациентов (65,5%) составили лица молодого трудоспособного возраста (18 – 50 лет). Основная часть пациентов составили профессиональные рабочие 273 (66.6%), разнорабочие 58 (14.1%), учащиеся - 11(2,7%). В сезонном распределение травмы сухожилий сгибателей преобладают с мая по июль месяц, меньшее число повреждений приходилось на зимний период.

Мужчин было 331 (80,7%), женщин - 79 (19,3%). Правая кисть травмирована у 265 (64,6%), левая 145 (35,4%). Бытовая травма кисти была у 79 (19,3%) пациентов, производственная – у 331 (80,7%) больных. В 75,1% случаев встречались резаные, рубленые, колотые, скальпированные раны. У 22% больных рвано-размозженные, прессовые, раздавленные травмы. 2,9% огнестрельные ранения.

Время от получения травмы до момента поступления в клинику экстренных больных преобладало до 6 часов 288 пациентов (70,3%), от 6 до 24 часов 100 больных (24,3%), после 24 часов 22 пациента (5,4%).

У 108 (26,4%) пациентов при поступлении выявлена клиника изолированного повреждения сухожилий сгибателей. С клиникой сочетанных повреждений артерий, нервов, сухожилий, костей кисти и пальцев обратилось 302 (73,6%) пострадавших.  

В зависимости от уровня травмы и особенностей топографо-анатомического строения кисти, ранения были в I зоне у 9 больных (2,%), во II зоне - 160 (39%), III зона 61 (14,9%), IV зона 123 (30%), в V зоне 57 травмированных (13,9%).

С целью определения локализации концов поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти 396 (96,6%) пациентам выполнено ультразвуковое сканирование тканей кисти. 14 (3,4%) больным УЗИ не выполнялось в виду тяжести общего состояния.

 Исследование позволяло объективизировать травмированные сухожилия, информировало о диастазе между концами сухожилия и предопределяло операционный доступ.

У 389 (94,9%) пациентов выявлено смещение концов сухожилий в среднем на 5 – 6см. У 7 (1,7%) пациентов с ранением в I зоне (из них у 5 больных с повреждением сгибателей V пальца) проксимальные концы сгибателей обнаружены на уровне карпального канала.

Все оперативные вмешательства производились под проводниковой анестезией с применением микрохирургической техники. Разрезы по ладонной поверхности кисти производились на основании данных УЗИ, непосредственно над проксимальным и дистальным концами поврежденного сухожилия сгибателя пальца кисти.

Разрезы выполнялись под увеличением бинокулярной лупы х2,5 не пересекая поперечно основные кожные борозды кисти с соблюдением особенностей анатомического строения кисти. В I,II,III зонах ткани рассекали косо-поперечно на длину и ширину фаланги. У 233 (56,8%) пациентов для выделения дистального конца сгибателя посттравматические раны расширялись V-образно, на длину средней и ногтевой фанги. При травме на уровне средней фаланги у 56 (13,6%) больных дистальный конец сгибателя был выделен через поперечный разрез на уровне основной фаланги. У 28 (6,8%) – на уровне срединной ладной складки и у 7 (1,7%) – на уровне карпального канала. При ранениях в IV и V зонах дополнительные разрезы выполняли на уровне складки лучезапястного сустава.  

Ткани рассекались до места ранения сухожильного влагалища. Производилась ревизия сосудисто-нервных пучков. Рана влагалища расширялась в поперечном направлении. При сгибании пальца дистальные концы сгибателей выводились в рану. При этом если длина выведенного в рану конца сухожилия была меньше 1см, то рану расширяли в дистальном направлении.

После выделения концов травмированного сухожилия в случаях ранения в I,II,III,IV зонах у 340 (82,9%) больных выполняли иссечение поверхностного сгибателя. Особенного тщательно манипуляцию совершали на уровне средней фаланги, где ножки сгибателя под связкой фиксируются к надкостнице.

Манипуляции на сухожилиях выполнялись под х 2,5 кратным увеличением лупы. Использовали модифицированный шов. Концы сухожилий прошивали по способу Кюнео нитью леска № 2/0 и накладывали по одному витку с каждой стороны конца сухожилия, отступив от края 1-2мм. Осевая нагрузка равномерно распределялась на всем протяжении сухожильного конца, это позволяло предотвратить расслоение и гофрирование концов сухожилий при дальнейших манипуляциях. Концы сухожилий подводили «друг к другу» под связками в костно-фиброзном канале с помощью сухожильного проводника Розова. Данный метод сухожильного шва позволяет провести прошитые концы сухожилий через косто-фиброзный канал в основную рану из двух разрезов, не пересекая кожу и синовиальные влагалища на протяжении диастаза между концами сухожилий. Прочность модифицированного шва позволяет обойтись без фиксации травмированных сегментов гипсовым лангетом и начать раннюю послеоперационную разработку сшитых сухожилий.

Шов артерий и нервов производили под х 10 кратным увеличением микроскопа нитями 8/0 – 9/0.

У 12 больных с обширным дефектом кожи кисти и пальцев была произведена полнослойная кожная пластика. У 9 пациентов дефект кожи был устранен пластикой местными тканями. У 3 пострадавших на область восстановленных сухожилий, поверхностной ладонной артериальной дуги и ветвей срединного, локтевого нервов перемещен лучевой лоскут. Кисть фиксировалась в функциональном положении.

Таким образом, у 87 (21,2%) больных один из концов сухожилия удалось извлечь из основной раны (проксимальный конец сухожилия у 52 больных 12,6%, дистальный у 35 пациентов 8,5%) и для восстановления сухожилий выполнялся один разрез или расширение основной раны. У остальных пациентов производились два дополнительных разреза.

Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты хирургического лечения, повреждений сгибателей пальцев кисти с применением малоинвазивных доступов, модифицированного сухожильного шва и соответствующей реабилитационной терапией наблюдались у 162 (39,5%) больных в сроки от года до трех лет. В отдаленном периоде от пяти до семи недель зафиксировано 4 разрыва сухожильного шва, произошедший во время разработки.

Оценка результатов лечения производилась на основании осмотра пациентов через 1 год после операции на основании схемы, предложенной Американской ассоциации хирургов кисти (AAHS), в модификации И.Н. Куринного. По данной методике восстановление сгибательных движений фаланг травмированных пальцев от 75 до 100% оценивали как отличный, от 50 до 74% - хороший, от 25 до 49% - удовлетворительный и от 0 до 24% - плохой.

Полное восстановление амплитуды сгибательных движений фаланг пальцев получено у 77,8% в среднем через 1 год после операции. Хорошие результаты получены у 16,1% пациентов, при этом имели место ограничения амплитуды разгибательных движений пальцев, связанные с умеренной теногенной сгибательной контрактурой в межфаланговых суставах пальцев. Удовлетворительные результаты у 6,1% - у пациентов, при этом восстановились активные сгибательные движения в пястно-фаланговых суставах, но развилась контрактура пальцев в межфаланговых суставах в положении физиологического сгибания. Часть пациентов с неудовлетворительными результатами не прошли соответствующей реабилитационной терапии.

Выводы

1 Малоинвазивные доступы в сочетании с микрохирургической техникой достаточны для выполнения реконструктивных вмешательств на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

2 Определение локализации концов травмированных сухожилий при помощи ультразвукового сканирования и небольшие разрезы на кисти позволяют соблюдать основные принципы малотравматичной техники и не нарушать анатомические особенности строения кисти, тем самым улучшить результат лечения этой категории больных.

Литература

1.     Петрушин А.Л. Повреждения кисти деревообрабатывающими механизмами // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. - № 1. – С. 24-27.

2.     Wehbe M., Hunter J., Schneider L., Goodwyn B. Two-stage flexor-tendon reconstruction // J. Bone Jt. Surg. – 1986. – Vol. 68A, №5. – P.752-763.

3.     Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – Санкт-Петербург. – 1998. – С.312.

4.     Гришин И.Г., Кодин А.В. Комплексное лечение сочетанных травм сухожилий сгибателей пальцев кисти // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Сборник научных трудов. – Владимир, 1999. – С. 120-123.

5.     Strichland J.W. J. Hand Surg. – 2000. – Vol. 25A, №.2. – Р. 214-235.

6.     Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г, Насникова И.Ю., Богдашевский Д.Р., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2004. - № 3. – С. 3-11.

7.     Newport H., Blair W., Steyers C. Long-term results of extensor tendon repair // J. Hand Surgery. – 1990. – V.15A, №6. – P. 961-966. 

Фамилия автора: П.Ю. Сайк., М.И. Мурадов
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика