Оценка прогностической значимости объективных клинико-лабораторных и морфологических показателей в исходе хирургического лечения больных ДТЗ

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – одно из наиболее распространённых заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеющих аутоиммунную природу. По некоторым литературным данным по частоте ДТЗ составляет третью после йододефицитного зоба и сахарного диабета причину обращаемости населения за эндокринологической помощью.

В доступной литературе мы нашли указание на целый ряд показателей (иммунологические, морфологические и др.), которые могут рассматриваться как прогностически значимые в оценке возможных исходов хирургического лечения пациентов с ДТЗ. Но при этом имеется крайняя противоречивость мнений в оценке факторов прогноза и отсутствие единой концепции в выборе наиболее рационального объёма операции при хирургическом лечении ДТЗ.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности прогнозирования исходов хирургического лечения и определение рационального объёма оперативного вмешательства больных ДТЗ.

Обследовано 20 пациентов. Среди них было 10 (50%) женщин и 10 (50%) мужчин. Возраст пациентов составил от 25 до 59 лет (в среднем 39,7±2,04 лет). Длительность заболевания составила от 1 до 8 лет.

Обследование пациентов включало: клиническое, лабораторно-инструментальные исследования (гормональное и иммунологическое исследования крови, УЗИ ЩЖ, рентгенография шеи с контрастированием пищевода в 2-х проекциях по показаниям). С целью определения степени лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы всем пациентам до операции выполнялась пункционная биопсия ткани щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цотологическим исследованием пункционного материала.

Всем пациентам была проведена субтотальная резекция щитовидной железы по методике Е.С. Драчинской с сохранением ткани щитовидной железы в области одного из верхних полюсов (или симметрично у верхних полюсов с обеих сторон, как модификация методики).

Постоянный мониторинг послеоперационного периода у наблюдаемых пациентов в течение 12 месяцев позволил констатировать следующие результаты хирургического лечения ДТЗ: эутиреоидное состояние достигнуто всего у 2-х (10%) больных; у 12 (60%) развился послеоперационный гипотиреоз; у 6 (30%) – рецидив тиреотоксикоза.

С учётом этого был произведен анализ исследуемых показателей в зависимости от исходов оперативного лечения ДТЗ.

Для оценки возможной дооперационной прогностической значимости исходов субтотальной резекции щитовидной железы произведен анализ относительной частоты наиболее значимых клинических признаков (таб. 1).

Как следует из данных таблицы 1, существенных различий между группами пациентов с различным послеоперационным тиреоидным статусом нет. Однако заслуживает внимания тот факт, что у всех больных с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза имеется выраженная эндокринная офтальмопатия II степени, тогда как в группе пациентов с послеоперационным гипотиреозом это наблюдалось лишь в ¼ случаев, а с эутиреозом – вообще не отмечалась. Так же следует заметить, что у пациентов с эутиреоидным послеоперационным статусом не наблюдалось тиреотоксикоза тяжёлой степени и увеличения ЩЖ до V степени. Следовательно, ожидать нормального функционального состояния после субтотальной резекции ЩЖ наиболее вероятно при менее тяжёлых клинических формах заболевания.

Таблица 1. Частота клинических признаков, абс. (%)

Клинические признаки

Исход оперативного лечения

Гипотиреоз (n=12)

Эутиреоз (n=2)

Тиреотоксикоз (n=6)

Тиреотоксикоз

ср.ст.

6 (50)

2 (100)

4 (67)

тяж.ст.

6 (50)

 

2 (33)

Увеличение ЩЖ

I ст.

1 (8,3)

 

 

III ст.

7 (58,3)

1 (50)

3 (50)

IV ст.

3 (25)

1 (50)

2 (33)

V ст.

1 (8,3)

 

1 (17)

Эндокринная

офтальмопатия

I ст.

6 (50)

2 (100)

 

II ст.

3 (25)

 

6 (100)

Концентрация св.Т4 в сыворотке крови, не зависимо от послеоперационных результатов, у 18 (90%) пациентов была в пределах нормальных колебаний. Лишь у 2-х больных, с развившимся в последующем гипотиреозом, она была меньше нижнего предела нормы и сочеталась с повышенным значением ТТГ. Уровень св.Т3 также лишь в одном случае, приведшем в послеоперационном периоде к гипотиреоидному состоянию, был ниже нормального уровня и сочетался с низким показателем св.Т4 и повышенным ТТГ. Среднегрупповые значения тиреоидных гормонов у обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2.Тиреоидные гормоны у больных ДТЗ перед операцией в зависимости от (х±Sx)

 

Показатели

Норма

(n = 30)

Тиреоидный статус после операции

Гипотиреоз (n=12)

Эутиреоз (n=2)

Тиреотоксикоз (n=6)

ТТГ, mIU/ml

2,15±0,15

2,58±0,81

1,89±1,04

0,25÷2,59**

св.Т4, ng/ml

1,27±0,04

1,19±0,10

1,41±0,27

1,23±0,12

св.Т3, рg/ml

3,21±0,07

3,25±0,18

3,37±0,04

3,31±0,22

Примечание: 1) выделено достоверное различие с нормой определяемое методом непараметрического Х-критерия Ван-дер-Вардена;  2) здесь и в последующих таблицах звёздочки – статистически достоверные различия с нормой (* - р < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001).

Несмотря на значительную вариабельность по индивидуальным показателям у больных ДТЗ, доказано, что у пациентов с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза до операции содержание в сыворотке крови ТТГ статистически достоверно ниже, чем у здоровых людей (р < 0,01). Статистически достоверных отличий между сравниваемыми группами по содержанию в крови св.Т4 и св.Т3 не установлено. Концентрация в сыворотке крови АТ к рТТГ до операции превышала верхний предел нормальных колебаний лишь у 2-х пациентов. У обоих в послеоперационном периоде развился рецидив тиреотоксикоза.

Относительно дооперационного уровня АТ к ТПО в крови получены следующие данные. У 10 (83,3%) из 12 пациентов с постоперационным гипотиреозом содержание этих специфических антител было значительно выше нормальных показателей. В случаях же развития после хирургического лечения рецидива или эутиреоидного состояния подобное регистрировалось у половины пациентов. Запредельно высокий показатель АТ к ТГ наблюдался лишь в одном случае в группе больных с последующим послеоперационным гипотиреозом. Среднегрупповые значения содержания антитиреоидных антител до оперативного лечения приведены в табл. 3.

Таблица 3. Содержание в сыворотке крови антитиреоидных антител у больных ДТЗ

до оперативного лечения (х ± Sx)

Показатели

 

Норма

(n = 30)

Тиреоидный статус после операции

Гипотиреоз (n=12)

Эутиреоз (n=2)

Тиреотоксикоз (n=6)

АТ к рТТГ, IU/l

4,75±1,13

4,59±0,94

11,75±4,32

34,69±5,32

**

Ат к ТПО, IU/ml

14,29±1,04

269,3±81,0

**

12,6÷250,0

1,04÷785,8

Ат к ТГ, IU/ml

23,96±3,85

2,5÷528,6

*

0,8÷8,5

2,60÷72,73

ИРИ

2,41±0,11

6,42±1,32**

6,85±1,94*

5,95±1,05**

Как следует из данных таблицы 3, в случаях развития в послеоперационном периоде гипертиреоидного статуса, до хирургического лечения титры АТ к рТТГ достоверно (р < 0,01) выше, чем у здоровых лиц и у пациентов с послеоперационным гипотиреозом (р < 0,001). У пациентов с послеоперационным гипотиреозом перед хирургическим лечением титр АТ к ТПО и АТ к ТГ статистически достоверно превышает соответствующие показатели здоровых людей (р < 0,01, р < 0,05 соответственно).

Следовательно, у больных ДТЗ после адекватной медикаментозной коррекции тиреоидного статуса высокоинформативными факторами риска возможности развития после субтотальной резекции щитовидной железы рецидива тиреотоксикоза являются сниженный уровень ТТГ в сыворотке крови и высокий уровень АТ к рТТГ. Послеоперационный гипотиреоз наблюдается у пациентов с исходно повышенным содержанием в сыворотке крови АТ к ТПО (р < 0,01) и АТ к ТГ (р < 0,05).

Что касается лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации ЩЖ, то отмечено, что у пациентов с благоприятным исходом (эутиреоз) после субтотальной резекции железы в 50 % случаев она была слабо выраженной, в остальных случаях – умеренной интенсивности.

В случаях же развития послеоперационного тиреотоксикоза в 50 % имеется умеренно выраженная мононуклеарная инфильтрация в паренхиме ЩЖ, в 33 % - незначительная, в 17 % - вообще отсутствовала.

Послеоперационное же гипотиреоидное состояние наблюдалось у пациентов, у которых в 38,5 % регистрировалась умеренно выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в биопсийном материале, в 15,4 % резко выраженная, в 46,1 % - слабо выраженная.

Таким образом, резко выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация наблюдалась только у пациентов с последующим послеоперационным гипотиреозом.

Оценка степени выраженности лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации в тканях ЩЖ, произведенная с использованием линейной бальной оценки, статистически значимых различий между группами больных ДТЗ с различными исходами оперативного леченияне не установила. Однако заслуживает внимание тот факт, что у больных с послеоперационным гипотиреозом нередко имеет место резко выраженная иммунно-морфологическая картина, чего не отмечено у пациентов с эу- и гипертиреоидным послеоперационным статусом. 

Средний объём щитовидной железы наименьшим был у больных, у которых после операции наблюдали гипотиреоидное состояние (43,04 ± 10,76 см куб.), наибольшим – у пациентов с эутиреоидным статусом (88,4 ± 13,2 см куб.) и у больных рецидивным зобом (62,80 ± 13,74 см куб.).

При сравнении групповых средних величин по t-критерию Стьюдента установлено, что в группе больных с развившимся после операции гипотиреозом исходно объём ЩЖ достоверно (р < 0,05) меньше по сравнению с таковым у пациентов с эутиреоидным послеоперационным статусом.

Установлено, что у больных ДТЗ объём оставляемой при субтотальной резекции щитовидной железы ткани у пациентов с послеоперационным рецидивом заболевания (8,0 ± 1,29 см куб.) достоверно больше, чем у больных с эутиреоидным (5,0 ± 0,0 см куб.; р < 0,05) и гипотиреоидным (4,92 ± 0,71 см куб.; р < 0,05) исходами хирургического лечения. То есть, чем больший объём железы не удаляется, тем больше вероятность развития в последующем гипертиреоидного статуса. Очевидно, оставшаяся часть органа продолжает секретировать тиреоидные гормоны в количествах, превышающих нормальный физиологический уровень, как и до операции.

В заключении считаем возможным определить доказанные клинико-лабораторные факторы риска, способствующие развитию после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу ДТЗ тиреотоксикоза или гипотиреоза. Особо подчёркиваем, что в данном случае, за исключением объёма оставляемой ткани железы, речь идёт о предоперационных триггерах, которые могут являться прогностическими.

Клинико-лабораторные факторы риска послеоперационного рецидива или гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу ДТЗ.

Рецидив

Гипотиреоз

1. Эндокринная офтальмопатия II степени.

2. Тиреотоксикоз тяжёлой степени.

3. Зоб V степени.

4. Достоверно сниженный уровень ТТГ в плазме крови.

5. Достоверно высокий уровень АТ к рТТГ в плазме крови.

6. Большой объём нерезецированной ткани ЩЖ (до 11,0 см куб.).

1. Достоверно повышенный уровень АТ к ТПО и АТ к ТГ в сыворотке крови.

2. Относительно небольшие размеры ЩЖ (меньше 65 см куб.).

3. Небольшой объём оставленной ткани ЩЖ (менее 6,5 см куб.).

4. Выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация паренхимы ЩЖ.

Фамилия автора: Е.А. Тайгулов, О.Г. Цой, В.И. Кровицкий, И.В. Николаева
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика