Видеоэндохирургические операции на внебрюшинно расположенных органах

Введение. Хирургические вмешательства на органах забрюшинного пространства люмботомным доступом широко распространены, особенно в урологии. Развитие эндовидеохирургических технологий предоставляет уникальные возможности разработки и внедрения новых способов проведения оперативных вмешательств. Преимуществами лапароскопических операций являются уменьшение интраоперационной кровопотери, выраженности болевого синдрома после операции, спаечного процесса, сокращение сроков пребывания в стационаре и периода нетрудоспособности [1-3]. Однако длительность оперативного вмешательства и сложность освоения методики препятст­вуют широкому применению лапароскопического доступа в целом и, в урологии, в частности.

Цель исследования - оценка клинической эффективности результатов эндовидеохирургического лечения заболеваний почки и надпочечника.

Материалы и методы. С 2006 по 2009 года на кафедре хирургических болезней №2 с урологией в Областной клинической больнице г.Караганды проведены 53 операции при различных патологиях на органах забрюшинного пространства. В предоперационном периоде, пациентам проводились лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, экскреторная урография, при патологии надпочечника – компьютерная томография с 3D моделированием для уточнения локализации образования и его топического расположения по отношении к крупным сосудам, особенно к нижней полой вене.   

Положение больных на операционном столе - 45º на здоровой стороне. При операции на почке и мочеточнике применяли трансабдоминальный передний лапароскопический доступ. Для оптики 10 мм троакар устанавливали в параумбеликальной точке, второй 10 мм троакар - по передней подмышечной линий в мезогастрии и два 5 мм троакары – по средней подключичной линии в подреберной области и по средней подмышечной линии в мезогастрии. Для удаления левого надпочечника применяли передне-боковой лапароскопический доступ. В связи с близким расположением нижней полой вены к правому надпочечнику более приемлемым считаем боковой лапароскопический доступ. Пятый троакар использовали при удалении правого надпочечника для фиксации и подъема правой доли печени.

Результаты. Трансабдоминальная адреналэктомия были выполнены 7 пациентам, основными показаниями являлись гормонпродуцирующие опухоли надпочечника. Продолжительность лапароскопической адреналэктомии (ЛАЭ) составила 120,2±15,3 мин. Одним из преимуществ лапароскопического доступа при заболеваниях надпочечника является возможность ревизии брюшной полости и выполнение симультанных операций. Во время ЛАЭ по поводу феохромоцитомы, была произведена симультанная холецистэктомия при сопутствующем хроническом калькулезном холецистите. Необходимо отметить, что все оперативные вмешательства были закончены успешно, ни в одном случае не потребовалась конверсия.

У 1 пациента во время операции ошибочно мобилизован хвост поджелудочной железы и в целях профилактики развития панкреатита была проведена терапия сандостатином 0,1% по 1,0 мл подкожно 3 раза в день в течение пяти дней.

На 1 сут после операции больным разрешали вставать и ходить. Дренаж из брюшной полости удаляли на 3 сутки, а швы - на 5 сут. Осложнений после операции не было. Среднее пребывание в стационаре составило 6,6±1,1 сут.

Всем больным проведено гистологическое исследование, при котором верифицирована феохромоцитома у 3 пациента, альдестерома – у 2, светлоклеточная аденома – у 1 и простая киста надпочечника - у 1.

У 47 больных были выявлены различные заболевания почек и мочевыводящих путей, нуждающиеся в хирургической коррекции. 22 больных было оперировано по поводу кист почки. Из них у 6 больных выявлены кисты верхнего сегмента почки, у 10 – нижнего, у 2 – верхнего и нижнего, у 4 – парапельвикальные кисты. Объем оперативного вмешательства у всех больных заключался в видеоэндоскопическом иссечении кист. Послеоперационный период протекал без осложнений и все пациенты выписаны на 5 сутки. При контрольном осмотре через 6 месяцев рецидивов кист почки не отмечено.

Трое больных были оперированы по поводу стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. У двух больных стриктура мочеточника вследствие периуретерита и нефроптоза, у одного - уретеровазального конфликта. Пациенту с уретеровазальным конфликтом выполнен лапароскопический антевазальный уретеропиелоанастомоз на внутреннем стенте, последний удален через месяц после операции. На контрольной экскреторной урографии через 6 месяцев нарушений экскреторной функции почки не наблюдается.

В 1 случае со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента проведен лапароскопический уретеролизис справа и лапароскопическая нефрэктомия слева по поводу терминального гидронефроза. Длительность операции составила 160 мин. При контрольном осмотре через 3 мес признаков нарушения экскреторной функции единственной левой почки не отмечено.

У одной больной на фоне нефроптоза 3 степени и периуретрита развился правосторонний гидронефроз 2 степени. Во время лапароскопической операции установлено сужение лоханочно-мочеточнико-вого сегмента на протяжении 1,5 см. Выполнен реконструктивный пиелоуретероанастомоз с нефропексией по методике клиники. В послеоперационном периоде отмечали подтекание мочи по контрольному дренажу до 20 мл в сут, которое самостоятельно прекратилось на 4 сутки. При контрольном осмотре через 3 мес состояние пациента удовлетворительное.

При обструкции мочеточника конкрементом после безуспешной литотрипсии лапароскопическая уретеролитомомия выполнена 22 пациентам. У 5 больных камень верхней трети мочеточника во время операции мигрировал в лоханку. После пиелотомии конкремент извлечен из лоханки фиброуретероскопом. В период освоения методики из-за миграции конкремента в лоханку в 1 случае была конверсия. У этого больного после операции развилась урогематома, потребовавшая повторной операции. Все больные осмотрены через 6 мес - признаков стриктуры мочеточника не отмечено.

Выводы. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что трансабдоминальный видеоэндоскопический доступ при проведении операций на органах забрюшинного пространства является достаточным для выполнения полного объема вмешательств. Несомненным плюсом в сравнении с традиционным доступом является малая травматичность, возможность проведения симультанных операции на органах брюшной полости, благоприятный послеоперационный период и хороший косметический эффект, что делают видеоэндоскопическую операцию весьма перспективным методом в хирургии органов забрюшинного пространства.

Литература

  1. Борисов А.Е., Краснов Л.М., Семенов В.А. и др. Выбор оптимального способа доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках. //Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 18-22.
  2. Забродина Н. Б. Лапароскопические операции в урологии с ручным ассистированием. //Эндоскпическая хирургия. - 1998. - № 4. - С. 38-41.
  3. Brown J. A.. Hubosky S. G., Gomella L. G. et al. Hand assisted laparoscopic partial nephrectomy for peripheral and central le­sions: a review of 30 consecutive cases. J. Urol. (Baltimore).- 2004.-№ 171: 1443-1446.
Фамилия автора: М.К.Телеуов, Н.Т. Абатов, Е.М. Тургунов, Л.Б.Ахметова
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика