О лечении аспергиллем у больных туберкулезом легкого

Аспергиллез - болезнь, вызываемая различными видами плесневых грибов рода Aspergillus. Наибольшее значение в патологии человека имеют A. niger, A. Flavus . Аспергиллема легких представляет со-бой шарообразный конгломерат(“fungus ball”), состоящий из мицелия гриба и клеточного детрита, и находится в хронической легочной или остаточной полости. Нет точных данных о встречаемости аспергиллем в общей популяции. На обзоре 60.000 рентгенограмм грудной клетки в Великобритании аспергиллема была обнаружена в 0,01% (Mac Pherson P., 1965). Другие исследователи дают данные 0,017% (Valkey B., Rose H.D., (1976).

При выборочном обследовании больных в пульмонологических санаториях Чехии у 10,5% были выявлены признаки аспергиллемы легких . В других исследованиях при обзоре посттуберкулезных полостей из 544 больных 25% имели преципитирующие антитела к Aspergillus и 11% - рентгенологически очевидные аспергиллемы (BTTA, 1968). При наблюдении этой группы в динамике очевидные аспергиллемы обнаружили уже у 17%, причем новые случаи определяли у больных, преимущественно имевших ранее преципитирующие антитела к Aspergillus в сыворотке крови во время первого обследования (BTTA, 1968). В публикации (Chatzimichalis A., et al., 1998) говорят об уменьшении встречаемости аспергиллем в посттуберкулезных полостях до 17%, по сравнению с 57% в более ранних исследованиях, что может быть также и следствием улучшения диагностики туберкулеза. Статистические данные последних лет подтверждают растущую актуальность заболевания в связи с увеличением в популяции лиц с дефектами и недостаточностью иммунной системы. Так, по данным E. M. Harman, T. Szwet, 2003 в США аспергиллез наблюдается не менее чем у 17 % больных туберкулезом и хроническими заболеваниями легких.

Наиболее общим предрасполагающим фактором развития аспергиллемы является наличие предшествующей легочной полости. Аспергиллемы находят в полостях, связанных с широким спектром легочных заболеваний, включая туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз, бронхиальные кисты, асбестоз, анкилозирующий спондиллит, бронхоэктазы, а также злокачественные опухоли (1,2,3,4.)

Исходя из этого, нами были подробно рассмотрены 4 случая больных с аспергиллемами прооперированных в легочно-хирургическом отделении ОПТД в течении последних 10 лет.  Возрастной состав составил от 29 до 40 лет. Из них 2 мужчин, 2 женщин. Занят трудовой деятельностью был 1 больной, 3-ое имели инвалидность 2 группы по туберкулезу. Больные длительно состояли на учете в тубдиспансере от 10 до12 лет. Из них 3 - по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, а один с остаточной полостью после операции (бисегментарная резекция по поводу туберкуломы).

В основном, процесс в легких был распространенным, с выраженным фиброзом, полостями распада, смещением органов средостения и остаточными очагами диссеминации. На фоне длительного антибактериального лечения и диспансерного наблюдения у всех 4 больных патология манифестировала появлением легочного кровотечения, к тому же у 1-го больного сопровождалось клинико-рентгенологи-ческим обострением туберкулезной патологии. Во время обследования на рентгенограммах нами было отмечено появление исходящей от стенки туберкулезной каверны округлой тени, которая при изменении положения тела больного изменяла собственное положение. Такие же изменения наблюдаются и при проведении компьютерной томографии грудного сегмента. Общее состояние больных соответствовало проявлением хронической патологии легких. В крови отмечалась анемия легкой степени, увеличение СОЭ и эозинофилия. В мокроте методом бактериоскопии и бактериологического посева не были обнаружены микобактерии туберкулеза. Тест на определение аспергиллеза не проводилось. Бронхоскопическое исследование выявило у 4-х больных наличие хронического атрофического эндобронхита.

После проведенного целенаправленного обследования и необходимого лечения для достижения стабилизации легочного процесса были выставлены показания к оперативному вмешательству. Обьем операций выглядел следующим образом: у двух больных была проведена верхняя лобэктомия, где фиброзно-кавернозный туберкулез был ограниченным и сочетался с аспергиллемой. В одном случае по срочным показаниям из-за некупируемого легочного кровотечения на фоне нестабилизированного основного заболевания проведена верхнее-задняя экстраплевральная 6 -тиреберная торакопластика, кавернотомия, удаление аспергиллемы, кавернопластика. У одного больного с остаточной полостью была выполнена торакопластика и ушивание бронхиального свища (табл. 1).

Таблица 1.

 

Фиброзно-кавернозный

туберкулез

Остаточная

полость

Всего

Лобктомия

2

-

2

Торакопластика, кавернотомия, кавернопластика

1

-

1

Торакопластика, иссечение бронхиального свища

-

1

1

Всего

3

1

4

Послеоперационный период протекал без осложнений. Во всех случаях диагноз аспергиллеза был подтвержден гистологически.

Таким образом, у больных туберкулезом редко встречался аспергиллез, сочетающийся с хронической патологией легких и длительно существующими полостями и фиброзом. Обязательным проявлением аспергиллеза явилось кровохарканье. Аспергиллема имеет характерную рентгенологическую картину. Из лабораторных исследований наиболее часто отмечается эозинофилия. Консервативные мероприятия малоэффективны, поэтому при наличии аспергиллемы необходимо ставить показания для хирургического лечения.

Литература

  1. Митрофанов В.С, Чернопятова Р.М. Аспергиллемы легких.-Проблемы медицинской микологии-2000 г.-Т.2,№4.-с.13-.20
  2. Severo L.C, Geyer G.R., Porto N.S. Pulmonary aspergillus intracavitary colonisation (PAIS) // Mycopathologia .- 1990.- Vol.112.- P.93-104.
  3. Bardana Jr. E.J. Pulmonary aspergillosis. In: Al-Doory Y., Wagner G.E. (Eds.). Aspergillosis. Springfield: Charles C. Thomas, Pub, 1985, chap. 2.- P. 7-24.
  4. 4.             Avila R. Immunological study of pulmonary aspergilloma // Thorax.- 1968.- Vol.23.- P.144-152.
Фамилия автора: А.А.Темирбаев
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика