Аргоно-плазменная коагуляция в хирургии больших кист печени

Кисты печени, не являясь новообразованиями, традиционно рассматриваются вместе с доброкачественными опухолями. Кистозные образования составляют около '/3 всех очаговых поражений печени. Кисты печени встречаются примерно у 0,8% населения, а по данным аутопсии, частота не выявленных непаразитарных кист печени (НКП) достигает 1,86%. У женщин кисты печени встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, проявляются в период между 30 и 50 годами жизни. Кисты печени делятся на истинные и ложные. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см. В литературе есть описания кист, содержащих до 10 л жидкости.

Основными методами диагностики жидкостных образований печени являются УЗИ и КТ, чувствительность которых при данной патологии достигает 100%.

До последнего времени лечение НКП проводилось путем традиционной широкой лапаротомии. Способ включает в себя обеспечение доступа к месту локализации кисты путем лапаротомии и выполнения того или иного оперативного приема. Использование широкой лапаротомии обеспечивает возможность выполнения любого оперативного приема - от пункции кисты до резекции печени с образованием. Однако способ сопряжен с обширным повреждением тканей брюшной стенки, что обуславливает возможность развития тяжелых послеоперационных осложнений, длительный послеоперационный период, необходимость применения в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, немалый процент формирования послеоперационных грыж. В итоге снижается эффективность лечения непаразитарных кист печени.

Альтернативой хирургическому вмешательству является пункция кист. Суть метода заключается в пункции жидкостного образования и последующего склерозирования остаточной полости 96% этиловым спиртом. Прогностически благоприятными критериями возможности пункционного склерозирующего лечения являются размеры образования, не превышающие 1,2 см, отсутствие внутренних перегородок и краевое расположение.

Лечения непаразитарных кист печени с использованием лапароскопии и обработки остаточной полости аргоно-плазменным коагулятором характеризуется мягким воздействием потока аргоновой плазмы на ткани. Аргон, подаваемый из резервуара к тканям, под воздействием высокочастотных импульсов электрохирургического генератора превращается в направленный поток аргоновой плазмы, вызывающий коагуляцию тканей. Особенности метода: малотравматичность; мягкое воздействие на ткани; незначительное образование дыма и неприятного запаха в ходе коагуляции; «Чистое операционное поле» - улучшенный обзор операционного поля за счет удаления свободных фрагментов кожных, мышечных и жировых тканей, сгустков крови направленным потоком аргоновой плазмы. Неглубокая гомогенная коагуляция (до 3 мм) обеспечивает атравматичное воздействие на ткани с зоной высокого риска перфорации. Короткие сроки заживления тканей без образования грубых рубцов. Эффективна для остановки диффузных кровотечений из паренхиматозных органов. Данный метод позволяет производить пункции кист под визуальным контролем остаточной полости.

После наложения карбоксиперитонеума (12-14 мм.рт.ст.) в брюшную полость вводятся 5 мм лапаропорты (2-3), расположение которых зависят от топографии кист. Используем «скошенную» 5 мм 300 оптику. Далее производится пункция кисты, аспирируется содержимое кисты. С помощью биполярных ножниц производится крестообразное рассечение стенки кисты, визуальный осмотр полости. Далее производится обработка стенки кисты аргоно-плазменным коагулятором, последняя «приваривается» к задней стенке. Таким образом, остаточной полости кисты практически не остается.

Предлагаемым способом прооперированно 25 больных с непаразитарными кистами печени и селезенки, проходивших лечение в 2008-2009 г РГП «Больница Управления делами Президента Республики Казахстан». Женщин было 18, мужчин 7. Возраст больных варьировался от 30 до 65 лет. Продолжительность операции колебалась от 20 минут до 1 часа. Осложнений и летальных исходов не было. Среднее время пребывания больных в стационаре после операции составило 1,8 дня.

Клинические наблюдения:

Пациент М., 1944 г.р., поступил в клинику 11.12.09 г. с диагнозом: Солитарная киста печени (III сегмент). 11.12.2009 г. произведена операция - лапароскопическая пункция кисты, обработка полости кисты аргоно-плазменным коагулятором. Под эндотрахеальным наркозом, выше пупка на 6 см по средне-ключичной линии отступя от реберной дуги на 5 см установлен 5 мм лапаропорт для видеоскопии. На 2,0 см ниже мечевидного отростка по срединной линии живота установлен 5 мм лапаропорт, параллельно на 5,0 см слева установлен 5 мм лапаропорт. Печень – обычных размеров. По передней поверхности правой доли печени (III сегмент) визуализируется тонкостенная киста, размерами 8,0х6,0 см, пунктирована и аспирировано около 200,0 мл серозной жидкости, стенка кисты крестообразно рассечена, полость обработана аргоно-плазменным коагулятором (мощность-80 Вт, 6,0л/мин). Гемостаз сухо. Швы на раны. Выздоровление.

Пациентка Ш., 1971 г.р., поступила в клинику 21.09.09 г. с диагнозом: Солитарные кисты II, VIII сегментов печени. 22.09.09 г. произведена операция - лапароскопическая пункция кист, обработка полости кист аргоно-плазменным коагулятором. Под комбинированным наркозом, выше пупка на 6 см по срединной линии живота установлен 10 мм лапаропорт для видеоскопии. На 2,0 см ниже эпигастральной области по срединной линии установлен 5 мм лапаропорт, в правом подреберье установлен 5мм лапаропорт. Печень – обычных размеров. По нижней поверхности левой доли печени (II сегмент) визуализируется тонкостенная киста, размерами 5,0х5,0 см, пунктирована, аспирировано около 80,0 мл серозной жидкости, полость обработана аргоно-плазменным коагулятором. Гемостаз сухо. По задне-верхней поверхности правой доли печени в VIII сегменте визуализируется тонкостенная киста, размерами 10,0х10,0 см. Дополнительно по передне-подмышечной линии справа в IX межреберье установлен лапаропорт 5 мм, киста пунктирована, аспирировано около 330,0 мл серозной жидкости. Во время аспирации содержимого кисты у пациентки возникла икота, в связи с чем, иглой находящейся в полости кисты была повреждена внутрипеченочная вена. Из полости кисты интенсивно начала поступать венозная кровь. Инструментом прижата капсула полости кисты к печени, затем зона кровотечения обработана аргоно-плазменным коагулятором (мощность-80, 6,0л/мин), до получения стойкого гемостаза. Гемостаз сухо. Кровопотеря составила 200,0 мл. Под купол диафрагмы установлена ПХВ трубка -0,8см, выведена через троакарную рану в правом подреберье. Ушивание ран. Дренаж удален на 2-е сутки. Выздоровление.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества. Во-первых, за счет малой инвазивности сокращается как время проведения операции, так и время послеоперационного пребывания больного в стационаре по сравнению с традиционно лапаротомным доступом. Во-вторых, за счет обеспечения визуального контроля исключаются интраоперационные осложнения, появляется возможность выбора оптимального для данной ситуации вида оперативного приема и лечения непаразитарных кист печени, практически любой локализации. В итоге повышается эффективность лечения непаразитарных кист печени. 

Фамилия автора: С.И.Токпанов, Р.Д.Айгараев, С.С.Сейтенов, Б.Т.Кайкенов, Г.А.Бекпаев, Т.Д.Уразов, М.М.Шукумова, Ж.Е.Баймагамбетова
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика