Сравнение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших с сочетанными повреждениями сосудов

Проанализирован опыт лечения 62 пострадавших с сочетанным повреждением сосудов конечностей. Выполнена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших сочетанной травмой сосудов. Изучение отдаленных результатов проводилось с помощью опросника качества жизни SF – 36. На основании выполненного анализа даны тактические рекомендации при лечении пострадавших с сочетанной сосудистой травмой.

Одной из тенденций современной боевой травмы и травмы мирного времени является увеличение числа сочетанных сосудистых повреждений от 10 до 75% [2]. Сочетанные ранения сосудов и нервов составляют 17,8%, костно-сосудистые травмы -18,6% и комбинированное повреждение всех этих структур в 7,9% всех наблюдений [3].

По мнению Ю.В. Новикова с соавт. [4] в группе сочетанных сосудистых повреждений конечностей, наихудшие непосредственные результаты отмечены у пострадавших с костно-сосудистыми повреждениями, в свою очередь отдаленный прогноз зависит от восстановления сопутствующих повреждений нервных стволов[1].

Материалы и методы: В основу исследования положен опыт лечения 121 пострадавшего с повреждением магистральных сосудов конечностей за период 1998 по 2008гг. Из них 62 (51,2%) пациента с различными сочетанными повреждениями сосудов конечностей и 59 (48,8%) с изолированными сосудистыми повреждениями. Статистическая обработка полученных данных осуществляли с помощью прикладных программ «EXELL» и «STATISTICA 6.1».

Произведена комплексная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения, последние оценивались в сроки от 1 года до 10 лет после травмы с использованием опросника оценки качества жизни SF – 36.

В структуре сочетанных травм: повреждения артерии и вены в 20 (32,2%), костно-сосудистые повреждения в 18 (29%), повреждения сосудов и нервов в 18 (29%) наблюдениях, которые в основном встречались при повреждениях верхней конечности. Количество пострадавших с сочетанным повреждением органов грудной полости - 1, органов брюшной полости – 1, и с повреждением сухожилий -3 в виду малого количества не рассматривались.

Чаще артерио-венозные повреждения встречались при травмах нижних конечностей в 13 (21%) случаев, в 3 (4,83%) верхней конечности, в 2 (3,22%) при повреждении сосудов голеней, в 1 (1,61%) подключичные сосуды, в 1 (1,61%) при повреждении подвздошных сосудов. У 18 пострадавших ранения носили колото-резаный характер и основным клиническим проявлением было массивное наружное кровотечение, что вероятней всего и обусловливало большую кровопотерю до момента оказания специализированной помощи, подтверждением является то факт, что из 5 пострадавших с шоком IV ст., у троих пострадавших наблюдались сочетанные артерио-венозные повреждения. В большинстве случаев восстанавливали поврежденную артерию и вену у 16 пострадавших, в 3 случаях выполнено лигирование артерии и вены и в одном случае выполнены восстановление артерии и перевязка вены.

Таким образом, максимально стремились восстановить артериальный и венозный кровоток.

Костно-сосудистые повреждения встречались в 18 (29%) случаях, в 13 (72,2%) наблюдениях данный вид сочетанной травмы сопровождался развитием шока. По характеру травмы, приведшей к сочетанному повреждению кости и магистральных сосудов значительное большинство составили открытые травмы, выявленные у 14 (77,7%) пострадавших. Закрытые переломы конечностей с повреждением целостности сосудов костными отломками (2 пострадавших) и без повреждения с тромбозом артерии (2 пострадавший).

В большинстве случаев выполнение костной фиксации проводилось травматологами, которые вызывались по лини санавиации или на базе травматологического отделения при первичной госпитализации в последние. Мы не придерживались какой-либо строгой концепции первичного восстановления кости или артерии, во всех случая очередность определялась выраженностью ишемии и видом применяемой фиксации. Так, при выраженной ишемии сосудистый этап старались выполнить первым, так же сосудистый этап выполнялся первым в случае использования фиксации аппаратом Илизарова. При компенсированной и субкомпенсированной ишемии первым этапом выполнялась надежная фиксация, а затем сосудистый этап. У 6 пострадавших восстановление целостности сосуда было достигнуто сосудистым швом, в 4 случаях выполнено аутовенозное протезирование и в 1 случае аллопротезирование поврежденных сосудов. В одном наблюдении выполнена ревизия подвздошной артерии с тромбэктомией. Таким образом, из 18 пострадавших только у 12 выполнено восстановление магистрального кровотока.

Одним из наиболее сложных аспектов травмы сосудов конечностей является хирургия сочетанных повреждений сосудов и нервов, которые определяют отдаленные результаты лечения. Сопутствующее повреждение нерва конечности имело место в 18 случаях, причем в 16 из них – при колото-резаных ранениях сосудов. Такие повреждения локализовались в большинстве случаев в области верхней конечности. При этом повреждение срединного нерва отмечалось в 6, локтевого – 6, лучевого – 5 и седалищного нерва в одном случае. В 9 (50%) случаях был выполнен первичный шов нерва. Вторичный шов нерва не выполнялся, поскольку больные с данной категорией травмы после выписки направлялись на консультацию и лечение к нейрохирургу.

Результаты: При комплексном лечении пострадавших с сочетанной сосудистой травмой выздоровление достигнуто у 48 (77,4%) пострадавших, ампутации выполнены у 10 (16%) из них у 4 - первичные, летальным исходом закончилось лечение 3 (4,8%) пострадавших. У 38(61,3%) пострадавших сочетанные повреждения сопровождались развитием шока, что статически выше, чем в группе с изолированными повреждениями (χ2= 3,38; р<0.05).

Непосредственные хорошие результаты лечения получены в 94,4% в группе с нервно сосудистыми повреждениями, в 75% - в группе с артерио–венозными повреждениями и в 55% - в группе с костно-сосудистыми повреждениями, а неудовлетворительные результаты (ампутация, летальный исход) соответственно возросли с 5,5% при нейро-сосудистой травме до 44% в случае костно-сосудистого повреждения (табл. 1).

Таблица 1. Результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой

Результаты лечения

Нейро-сосудистое (n=18)

Артерио-венозное (n=20)

Костно-сосудистое

(n=18)

Неудовлетворительные

результаты

1(6%)*

5(25%)

8(44%)*

Хорошие результаты

17(94,4%)*

15(75%)

10(56%)*

*p< 0,01 различия результатов лечения достоверны в 1 и 3 группах

Достоверно различия получены при сравнении групп пострадавших с нейро-сосудистыми и костно–сосудистыми повреждениями (χ2=7,2, р<0,01). Наибольшая летальность отмечается в группе с повреждением артерии и вены 3 (15%), при нейро-сосудистой травме летальность наблюдалась в 1 (5,5%) случае, в подгруппе с костно-сосудистым повреждением летальных исходов не наблюдалось.

Оценка отдаленных результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями проводилась с помощью опросника оценки качества жизни SF – 36, результаты лечения оценивались от 1 года до 10 лет после травмы. Проводилось сравнение отдаленных результатов лечения в различных группах сочетанных повреждений с группой здоровых людей.

При сравнении качества жизни контрольной группы и пострадавших с различными видами сочетанных сосудистых повреждений, отмечается снижение качества жизни по шкале «физическое функционирование»(табл. 2). Максимальное и статистически значимое снижение отмечено в группе с сочетанной нейро-сосудистой травмой (р<0,05). Изменения в показателях качества жизни по другим шкалам оказались не существенными и статистически не значимыми.

 

Таблица 2 - Показатели общего качества жизни у больных с различными сочетанными повреждениями

Показатель

Пострадавшие с нейро-сосудистой

травмой (n=10)

Пострадавшие с артерио-венозной травмой (n=10)

Пострадавшие с костно-сосудистой травмой (=10)

Здоровые люди

(n=10)

 ФФ (PF)

69±9,2*

88,5±4,1

83,5±6,6

95,3±4,4*

РФ (RP)

45±25

67,5±12

57,5±28,9

81,5±27,9

ИБ (BP)

63±13

70,7±13,1

69,5±17

89,2±9,7

ОЗ (GH)

61±9,1

64,8±8,4

64,2±10,4

66±12,9

ЖА (VT)

60±4,7

65,5±11,1

56±5,5

67±4,8

СФ (SF)

72±14

76,3±19

72,6±5,0

82±13,3

РЭ (RE)

53±28

63,3±42

63,3±24

63,2±33,3

ПЗ (MH)

62±12

64,8±9,1

66,4±9,2

67,6±5,7

*p<0,05 в сравнение с контрольной группой

Таким образом, лучшие показатели качества жизни отмечены в группе с сочетанными повреждениями артерии и вены, затем с костно-сосудистыми повреждениями и худшие результаты получены в группе с сочетанными повреждениями сосудов и нервов.

Выводы

1. Решение о выполнении первичной ампутации, как правило, должно приниматься после всестороннего исследования раны, определения серьезности нейро-сосудистых и ортопедических повреждений с обязательным участием ангиохирурга, травматолога и нейрохирурга.

2. Последовательность восстановления костного или сосудистого этапа определяется выраженностью ишемии и способом фиксации костных отломков.

3. Необходимо первичное восстановление не только сосудистых и костных структур, а так же восстановление поврежденных нервных стволов, поскольку они определяют отдаленный прогноз и качества жизни пострадавших.

Литература

  1. Абышов Н.С., Алиев Э.Н. Результаты хирургического лечения сочетанных травм сосудов и костей //Хирургия.- 2007.- №9.-С.54-58.
  2. Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса //Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 73-75.
  3. Курбанов У.А., Маликов М.Х., Давлатов А.А. Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья //Агиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С.138-143.
  4. Новиков Ю.В., Рицков С.В., Гагарин В.В. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов конечностей // Материалы 19 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Краснодар, 2008. С.228-229.
Фамилия автора: С.И. Токпанов, С.В. Череда, А.Г. Тишко, Д.В.Тё
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика