Лучевая диагностика и малоинвазивная хирургия при болезнях надпочечников

Болезни надпочечников являются одной из наиболее тяжелых и сложных форм эндокринной патологии и представляют собой одну из актуальных проблем современной клинической медицины. Клиническое проявление заболевания сопровождается резко выраженными расстройствами жизнедеятельности организма, обусловленными эффектами действия секретирующих гормонов и специфическими факторами патологии. Своевременно не диагностированные заболевания нередко приводят к гибели больных, причиной которой является тяжелые кардио-васкулярные, инфекционные осложнения, нарушение функций паренхиматозных органов /1, 2, 3/.

Эффективность лечения заболеваний надпочечников во многом зависит от ранней и правильной диагностики, которая устанавливается с помощью лучевых методов исследования. Применение неинвазивных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и усовершенствование известных (селективная ангиография) открыли новые перспективы ранней диагностики патологии надпочечниковых желез /4, 5, 6/.

В настоящее время необходимы углубленные исследования качественных и количественных характеристик секреторной активности патологически изменен-ных надпочечников с оценкой их диагностической, дифференциаль-но-диагностической значимости  и роли в патогенезе гиперкортицизма. Особую  ценность для выяснения этих  вопросов имеет венография с исследованием гормонов в крови, оттекающей непосредственно  от патологического очага и здоровых непораженных желез. Имеющиеся на этот счет сведения в литературе недостаточны и носят противоречивый характер /7, 8/.

Несмотря на значительные достижения фармакологии и усовершенствование хирургических вмешательств, проблема лечения заболеваний надпочечников на современном этапе развития клинической эндокринологии еще далеко не решена. Консервативная терапия часто бывает безрезультатной. Широко распространенные хирургические и лучевые методы лечения связаны с определенным риском развития тяжелых осложнений и не всегда обеспечивают стойкий положительный эффект /9, 10/.

Новым достижением в хирургии надпочечников явились разработка и применение в клинике малоинвазивных методов лечения, которые привлекли внимание специалистов малой травматичностью и высокой избирательностью лечебного воздействия /11, 12, 13, 14/. Однако небольшой опыт ведущих специалистов не позволяет в полной мере оценить эффективность этих методов при лечении заболеваний надпочечников. Остаются дискуссионными вопросы выбора рациональной тактики и способа оперативного лечения, определения адекватного объема и последовательности выполнения малоинвазивных вмешательств. Недостаточно исследованы отдаленные результаты лечения.

Цель и задачи исследования: Улучшение диагностики и результатовхирургического лечения заболеваний надпочечников.

Материал и методы исследования. В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова выполнены диагностические исследования и малоинвазивные вмешательства у 341 пациента при заболеваниях надпочечников.

Проведены диагностические исследования: ультразвуковое исследование - 502, ренография - 336, сцинтиграфия почек - 286, компьютерная томография турецкого седла - 118, компьютерная  томография надпочечников - 362, магнитно-резонансная томография - 131, венография надпочечников - 354, определение гормонов в крови - 112.

На основании опыта проведенных диагностических исследований у больных с подозрением на заболевание надпочечников разработан диагностический алгоритм, состоящий из следующих этапов:

I этап клинического обследования больных, заключался в опросе и осмотре больного; при выявлении симпто­мов заболевания надпочечников выставлялся предварительный ди­агноз и намечался план дальнейшего обследования.

II этап неинвазивных методов исследования надпочечников, на котором выполнялись КТГ, МРТ и УЗИ. Предпочтение отдавалось КТГ, так как с помощью этого метода удавалось достаточно точно распознать небольшие образования в надпочечниках, определить их плотность и размеры, отношения к окружающим органам и тканям, дифференцировать опухоль от гиперплазии. МРТ является методом выбора. Преимуществом МРТ перед другими методами исследования  являлась  возможность  многократного использования в динамике, так как она исключала лучевую нагрузку. УЗИ не связано с ионизирующим облучением, не вызывает осложнений, не требует специальной подготовки. В большинстве случаев удается получить ценные данные о характере изменений в надпочечниках, однако этот метод дает малую информацию при выявлении небольших образований надпочечника у больных с избыточной массой тела.

Таким образом, уже на втором этапе можно установить достаточно точно диагноз заболевания и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. Однако ни один из этих методов не дает возможности дифференцировать различные по функциональным проявлениям опухоли надпочечников. Новообразования надпочечников у больных с глюкокортикостеромой, альдостеромой, кистой не отличаются друг от друга ни по структуре, ни по плотности получаемого изображения. Поэтому истинный характер патологических изменений надпочечников можно установить, проведя третий этап исследования.

III этап функционального и морфологического исследования надпочечников включал радиоиммунологический метод определения гормонов крови из надпочечниковых вен в сочетании с венографией надпочечников и прицельную биопсию под контролем КТГ. При подозрении на злокачественный характер опухоли было показано проведение прицельной биопсии под контролем КТГ. При выявлении в биопсийном материале клеток злокачественного новообразования рекомендовалось оперативное лечение.

Таким образом, накопленный опыт свидетельствует о том, что тщательно собранный анамнез, изучение клинической картины, использование высокоэффективных диагностических методов с соблюдением предложенного диагностического алгоритма дает возможность поставить правильный топический диагноз и определить тактику дальнейшего лечения.

Новым этапом в развитии КТГ явился переход от диагностического исследования к лечебному вмешательству. Нами разработан принципиально новый «Способ деструкции надпочечника при артериальной гипертензии» (предварительный патент № 4150 РК). Сущность способа заключается в том, что под контролем КТГ проводили прицельную чрескожную пункцию надпочечника или его образования атравматической иглой, с помощью шприца, создавая разряжение, производили забор клеточного материала. Мазки окрашивали экспресс-методом и при исключении злокачественного процесса приступали к выполнению деструкции железы или доброкачественного образования путем введения контрастного вещества 1,0 мл и 70о спирта 3,0 мл.

Для выполнения рентгеноэндоваскулярной деструкции гиперплазированного надпочечника или его образования разработан новый «Способ хирургического лечения артериальной гипертензии» (предварительный патент № 3012 РК), заключающийся во введении в центральную надпочечниковую вену двухпросветного баллонного катетера, через один просвет которого баллон заполняли контрастным веществом до полной окклюзии устья центральной надпочечниковой вены, через другой просвет вводили склерозирующий раствор и ждали 20 минут, то есть время, за которое происходит окклюзия сосуда, затем опорожняли баллон и удаляли катетер.

Некоторые особенности имела методика рентгеноэндоваскулярной деструкции глюкокортикостеромы и альдостером надпочечника, которая заключалась в глубоком «заклинивании» катетера в вене, исходящей от опухолей, с последующим разрушением еекапсулы жестким концом проводника. Затем, вручную или с помощью шприца-автомата, достигали полноценной деструкции доброкачественного образования контрастным или склерозирующим раствором.

Результаты и их обсуждение. При выполнении КТГ у 93 больных с болезнью Иценко-Кушинга установлена двусторонняя гиперплазия надпочечников. Основными симптомами диффузной гиперплазии в 40 наблюдениях было равномерное увеличение размеров надпочечников, узелковая гиперплазия установлена у 48 больных. Метод КТГ оказался информативным у 110 больных с доброкачественными образованиями надпочечников. У 138 больных альдостеронизмом на КТГ была выявлена гиперплазия одного из надпочечников.

Следовательно, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности КТГ в диагностике заболеваний надпочечников. Полученные с ее помощью данные должны оцениваться в комплексе с результатами клинических и лабораторных исследований.

При обследовании 131 пациенту выполнена МРТ при заболеваниях надпочечников. При болезни Иценко-Кушинга у 42 пациентов выявлено равномерное увеличение обеих адреналовых желез. С помощью МРТ у 39 больных обнаружены различные доброкачественные образования надпочечников размерами от 0,7 до 3,5 см. Гиперплазия надпочечников при альдостеронизме выявлена у 50 больных.

Таким образом, высокая информативность метода, неинвазивность, возможность многократного использования отвечают большинству требований сегодняшнего времени.

УЗИ является лучевым методом диагностики, не связанным с ионизирующим облучением, не вызывает осложнений, не требует специальной подготовки. Для диффузной гиперплазии надпочечников при болезни Иценко-Кушинга у 78 больных было характерно наличие эхогенных структур у верхних полюсов почек. Доброкачественные опухолевидные образования надпочечников у 77 больных представляли собой гипоэхогенные округло-овальные образования размерами от 1 до 3,5 см. Односторонняя гиперплазия надпочечников при альдостеронизме с помощью ультрасонографии выявлена у 79 из 123 больных. В 65% случаев при УЗИ удалось получить ценные данные о характере изменений в надпочечниках, однако этот метод дает малую информацию при выявлении небольших образований надпочечника у больных с избыточной массой тела.

Селективная венография с радиоиммунологическим определением гормонов крови из надпочечниковых вен позволил не только дополнить предыдущие методы исследования, но и объективно оценить функциональную активность надпочечников и уже на ранних стадиях заболевания установить вид гормонопродуцирующей опухоли.

При болезни Иценко-Кушинга у 32 больных при измерении концентрации кортизола в крови надпочечниковых вен наблюдалась повышенная секреторная активность обеих эндокринных желез. Разница в показателях концентрации кортизола с обеих сторон не превышала 50-150 нг/мл. Содержание АКТГ в крови правой внутренней яремной вены у 28 больных с болезнью Иценко-Кушинга было повышено от 200 до 250 пг/мл. Таким образом, диагноз болезни Иценко-Кушинга установлен с помощью взятия крови и определения гормонов по возрастанию секреторной активности кортизола в надпочечниковых венах и росту содержания АКТГ  в крови внутренней яремной вены.

При глюкокортикостероме у 22 больных при сопоставлении содержания кортизола в крови имела место высокая разница проб из левой и правой надпочечниковых вен. Соотношение искомых величин колебалось  от 3:2 до 8:3. При этом установлено повышение концентрации кортизола на стороне глюкокортикостеромы.

При измерении концентрации альдостерона в крови из правой и левой надпочечниковых вен при гиперальдостеронизме выявлено одностороннее его повышение до 812+146 пг/мл (Р < 0,5) на стороне альдостеромы или гиперплазии надпочечника. В итоге определения содержания концентрации альдостерона в выборочных пробах крови в сочетании с лучевыми методами исследования (УЗИ, КТГ, МРТ) у 12 больных удалось диагностировать альдостерому, у 22 - гиперплазию надпочечника при первичном альдостеронизме и у 16 - гиперплазию надпочечника при вторичном альдостеронизме.

Рентгеноэндоваскулярное хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга выполнено 81 больному, причем 52 больным проведены рентгеноэндоваскулярные вмешательства на обоих надпочечниках. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при глюкокортикостероме надпочечника выполнены 39 больным, залогом успеха являлось суперселективное «заклинивание» катетером вены, отходящей от опухоли. При  первичном  альдостеронизме рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполнены 97 больным: 31 - с альдостеромой и 66 - с гиперплазией  надпочечника. При вторичном альдостеронизме рентгеноэндоваскулярная деструкция гиперплазированного надпочечника выполнена 58 больным.

В результате рентгеноэндоваскулярной деструкции железы образуется большое количество шлаков и токсинов, которые затем разносятся током крови по всему организму и могут вызывать обострение хронического воспалительного процесса в паренхиматозных органах. В связи с этим разработан способ терапии больных после рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечников, который заключается в установлении у устья центральной вены надпочечника катетера, забора через него крови, пропускание ее через сорбент и возвращение венозной крови через периферическую вену. Таким образом, у большинства больных удалось предотвратить обострение хронических заболеваний после вмешательства.

Пункционная деструкция гиперплазированного надпочечника при лечении болезни Иценко-Кушинга выполнена 12 больным. Пункционная деструкция  глюкокортикостеромы надпочечника выполнена 25 больным. Основным моментом для эффективного проведения вмешательства являлось точное попадание иглы в глюкокортикостерому, размеры которой составили от 0,5 до 2 см в диаметре. После пробного введения контрастного раствора 0,5 мл, убедившись, что наступает «депонирование» контраста в опухоли, вводили 70о спирт 3,0 - 6,0 мл в зависимости от размеров образования и при этом стремились не разрушать ее капсулы. Пункционная  деструкция  кисты  надпочечника, которая относительно редко встречается в клинической практике, выполнена 2 больным. Пункционное вмешательство при первичном альдостеронизме выполнено 21 больному: 13 - с альдостеромой и 8 - с гиперплазией надпочечника. При вторичном альдостеронизме выполнена деструкция гиперплазированного надпочечника у 6 больных.

В сроки от 8 до 10 лет после малоинвазивных вмешательств на надпочечниках  хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у больных с болезнью Иценко-Кушинга у 78%, с глюкокортикостеромой – у 76%, с первичным альдостеронизмом - у 81% и вторичным альдостеронизмом - у 77% больных.

Выводы

Накопленный опыт свидетельствует о том, что тщательно собранный анамнез, внимательное изучение клинической картины, использование высокоэффективных диагностических методов с соблюдением предложенного диагностического алгоритма дает возможность поставить правильный топический диагноз и определить тактику дальнейшего лечения.

Разработанные и усовершенствованные способы рентгеноэндоваскулярной и пункционной деструкции при гиперплазии и образованиях надпочечника являются высокоэффективными способами лечения, позволяющими добиться стойкой ремиссии заболевания без хирургического вмешательства.

Литература

  1. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга. -Л.,-1988.-244с.
  2. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Кузнецов Н.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз при эндокринных гипертониях надпочечникового генеза // Хирургия. -1996. -№ 3. -С.17-24.
  3. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Соловьева Н.А. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперальдостеронизма // Хирургия. -2002. -№ 9. -С.7-16.
  4. Нефедова В.О., Рослов А.Л., Араблинский А.В. и др. Ультразвуковая и компьютерно-томографическая диагностика заболеваний надпочечников //Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография, перспективы развития, возможности . -М., -1991 г. -С.66-69.
  5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С. и др. Колмплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников // Проблемы эндокринологии. -1994. -№ 6. -С.34-37.
  6. Кузнецов Н.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В. Ультразвук в исследовании надпочечников // Хирургия. -1996. -№ 1. -С.75-76.
  7. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Коваленко Е.И. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников // Хирургия. -2005. -№ 6. -С.11-14.
  8. Герасименко П.П. Диагностика заболеваний надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертензией //Кардиология. -1981. -Т, 21. -№ 5. -С.109-114.
  9. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников. - М.: Медицина, 2000. -215 с.
  10. Алиев М.А., Поцелуев Д.Д., Хвостиков Е.И. Диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний коры надпочечников. Алматы, «Гылым». 1994. -104 с.
  11. Югринов О.Г., Комисаренко И.В., Чебан А.К. и др. Рентгеноэндоваскулярная деструкция надпочечников при болезни Иценко-Кушинга // Вестник рентгенологии. -1986. -№ 2.-С.55-61.
  12. Покровский А.В., Каримов Ш.И., Волынский Ю.Д. и др. Рентгеноэндоваскулярная коррекция гиперальдостеронизма у больных с артериальной гипертензией // Хирургия. - 1998. - № 10. -С.34-39.
  13. Чиж Г.В. Способ лечения гиперфункции надпочечников // Материалы республиканской конференции «Современные диагностические технологии в медицине». -Минск. -2000. -С.54-55.
  14. Куликов Л.К., Мешков Н.С., Привалов Ю.А., Соботович Д.В. Способы рентгеноэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках // Вестник хирургии. -2004. -Том. 163. -№ 2. -С. 116-118. 
Фамилия автора: Е.И. Хвостиков
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика