В последнее время в судебно-медицинских исследованмии активно проводятся акции по оценке профессиональной деятельности медицинских работников,по проблемам правовой защищенности как медработников,так и пациентов.Отсутствие полноценных и однозначно трактуемых законов в этой области нередко способствует возникновению немотивированны негативны отношении населения к медицинским работникам. Судебно-медицинская экспертиза по «врачебным делам» является одной из ответственных и особо сложных экспертиз(1,3). Свидетельством к этому является увеличение объема работы в филиале судебно-медицинской экспертизы Республике Казахстан, по врачебным делам, возбужденным в связи с жалобами пациентов или их родственников. Взгляд судебных медиков, на решение медицинских вопросов ,возникающих в процессе расследования преступлений или на расследуемое событие только с точки зрения права нередко порождает другую проблему, утрату способности видеть каждый случай целиком, во всем многообразии его характеристик(2,4,5).Взгляд судебных медиков, на решение медицинских вопросов ,возникающих в процессе расследования преступлений или на расследуемое событие только с точки зрения права нередко порождает другую проблему, утрату способности видеть каждый случай целиком, во всем многообразии его характеристик. В стране в целом и отрасли здравоохранения в частности скопилась масса проблем и неразрешенных вопросов, которые не дают эффективно осуществлять медицинскую деятельность. Поэтому сохраняется тенденция к увеличению количества неудовлетворенных потребителей медицинских услуг и соответственно количества экспертиз, связанных с профессиональной медицинской деятельностью. Этому способствует и законодательная база, регламентирующая медицинскую деятельность, не соответствующая возможностям здравоохранения(6,7).Задачи и содержание судебно-медицинской экспертизы, как любой познавательной деятельности, определяются соответствующими предметом и объектом. В этой связи исследование проблем, связанных с понятием и сущностью объектов судебно-медицинской экспертизы, представляет одну из актуальных научных задач, решение которой на современном этапе является важнейшим условием, определяющим эффективность судебно-медицинской экспертной деятельности и ее научно обоснованное развитие. В практической работе их взаимодействие отличается большим многообразием форм и многоуровневым характером. Судебно-медицинская экспертиза по «врачебным делам» является одной из ответственных и особо сложных экспертиз. Врачебная деятельность нередко становится предметом уголовного расследования, в связи с жалобами родственников, близких и самого больного, а иногда и объектом судебного разбирательства (8,9).Анализ практики участия судебно-медицинских экспертов в раскрытии особо тяжких преступлений показал, что эффективность координации усилий экспертных и правоохранительных структур определяется рядом важных и обязательных положений: обеспечением высокого профессионального уровня и оперативной готовности экспертных и правоохранительных структур к выполнению совместных действий, согласованием действий экспертных и правоохранительных структур на всех этапах дознания и следствия, полноценным и оперативным взаимным информированием, анализом эффективности взаимодействия при расследования конкретного дела и обобщенным анализом тяжких преступлений, разработкой методов эффективного сотрудничества.
По данным В.Г.Петухова и соавторов (10), доказывает что вопрос организации взаимодействия с участниками судопроизводства относят к сфере практического применения судебно-медицинских знаний, считая его исключительно предметом деятельности руководства экспертных учреждений. Возможно, поэтому в научной судебно-медицинской литературе эта проблема отражена пока еще недостаточно. Сами термины «взаимоотношения» и «взаимодействие» экспертных и правоохранительных структур отсутствуют и в упк, и в ведомоственных нормативных документах, регулирующих экспертную деятельность. Основой их взаимоотношений являются правоотношения это комплекс взаимных прав и обязанностей, которые закреплены в законодательстве, регулирующем работу экспертных учреждений и правоохранительных органов, прежде всего в Уголовно-процессуальном кодексе и законе «О судебно-экспертной деятельности в Республике Казахстан».
Вместе с тем упор на какой-либо один вид деятельности, на решение медицинских вопросов, возникающих в процессе расследования преступлений или, наоборот, взгляд на расследуемое событие только с точки зрения права нередко порождает другую проблему ,утрату способности видеть каждый случай целиком, во всем многообразии его характеристик. На качество медицинской помощи влияет качество ведения медицинской документации, которое оставляет желать лучшего. Значительный ущерб качеству медицинской помощи наносит отсутствие преемственности в медицинском наблюдении пациента в течение его жизни. Предоставляемые на экспертизу амбулаторные карты обычно крайне малоинформативный, но при лечении больного в стационаре даже этой информацией врачи, как правило, не располагают. Однако в ряде случаев даже такая ущербная информация имеет, чуть ли не решающее значение. Немало случаев, в которых для постановки правильного диагноза требуется хорошая информированность и достаточно высокий уровень клинического мышления. Как показывают систематические аналитические разработки при выполнении ведомственных функции, судебно-медицинская служба осуществляет взаимодействие практически со всеми структурами здравоохранения; от руководства Министерства здравоохранения РК, области и до районных учреждений здравоохранения. Некоторые отношение носят эпизодический характер, другие представляют собой устойчивые связи, нередко требующие согласования совместных действий.
Цель исследования – оценка эффективности выявления и определения причин дефектов оказания медицинской помощи а также, взаимодействия судебно-медицинской службы и территориального здравоохранения на основе экспертных заключений.
Материалы и методы исследования. Объектами исследования явились организационная структура и методические основы управления судебно-медицинской службой в республике, формы ее взаимодействия с учреждениями здравоохранения и его со структурами. Для решения частных задач использовались комплекс экспертных методов и статистический анализ. Экспертные исследования проведены путем изучения подлинных медицинских документов и материалы архива.
Результаты и их обсуждения. К дефектам организации относятся; нарушение преемственности в лечении, поздняя госпитализация, нарушение показаний и правил транспортировки, ошибочное врачебно-экспертное решение, ошибки ведения медицинской документации, другие организационные недочеты, В группу дефектов диагностики включается: поздняя диагностика, ошибки в определении основного заболевания или осложнения, явившегося непосредственной причиной смерти, сопутствующего заболевания и другие причин. Дефекты лечения -это ошибки при назначении и выполнении медицинских манипуляций, хирургических операций и введением лекарств. Наиболее частыми причинами дефектов оказания медицинской помощи являются: недостаточная квалификация медицинского работника, невнимательное отношение к пациенту, нарушение преемственности при ведении пациента, неполноценное обследование, атипичное течение болезни или травмы, позднее обращение к медицинской помощи, нарушение пациентом предписанного порядка обследования или лечения, недостатки в организации лечебного процесса, объективные трудности при оказании медицинской помощи и другие факторы. По данным Заславского Г.И.(6),обучение судебно-медицинских экспертов методике изучения медицинской документации по выявлению дефектов оказания медицинской помощи и причин их возникновения проводятся на специальных тематических занятиях на основе разработанных инструктивно-методических материалов. К их числу относится алгоритм выявления и оценки дефектов оказания медицинской помощи, состоящий из 5 последовательно выполняемых этапов:
1.Выявление дефектов оказания медицинской помощи при анализе и оценке летального или амбулаторного судебно-медицинского наблюдения.
2.Определение вида и существа дефектов оказания медицинской помощи.
3.Определение причины дефектов оказания медицинской помощи.
4.Определение степени негативного влияния дефектов оказания медицинской помощи на состояние здоровья и жизни пациента.
5.Совместные мероприятия судебно-медицинской службы, ЛПУ и органов управления территориальным здравоохранением.
Кроме того,к числу других видов работ по работе дефектов оказания медицинской помощи включаются текущая работа по оценке качества лечебно-диагностичекой работы и информирование руководства ЛПУ и филиалов ГУ ЦСМ РК о выявленных дефектов оказания медицинской помощи,участие лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических конференций,текущий тематический анализ по видам и назологическим формам болезней ,итоговый годовой анализ дефектов оказания медицинской помощи;подготовка проектов приказов и руководящих документов по дефекту оказании медицинской помощи для органов областного и республиканского здравоохранения; подготовка и представление органам территориального здравоохранения аналитических обзоров по материалам уголовных дел и прокурорских проверок по фактам нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. В существующих нормативных документах,регламентирующих определение вреда здоровью указанно, что предотвращение смертельного исхода,обусловленного некачественным оказанием медицинской помощи,не должно приниматься во внимание при оценке опасности повреждений жизни.Однако весьма часто это принимается во внимание правоохранительными органами,например при применении ст.103,104,105,111 УК РК(умышленное причинение тяжкого вреда здоровью без смертельного исхода(ч.1-2)или повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего)(ч.4). К сожалению, этому иногда способствуют ошибочные заключения судебно-медицинских экспертов (5).
Например случаи из практики.
1. Гражданин К., от полученных телесных повреждений области груди, поступил на стационарное лечение в городскую больницу. При поступлении у больного была атипичная картина повреждения сердца. Ранение было с правой стороны, грудной клетки, в дали от проекции сердца. Аускультативно прослушивалось ослабленное дыхание, хрипов не было. Тоны сердца глухие, артериальная давления 45/10.мм.рт.ст. В плевральной полости крови и воздуха не было. После проведения первичной хирургической обработки раны с проведением ревизии, давление поднялось до 100/60, появился пульс, наружного кровотечения не было.
При допросе дежурный медицинский работник утверждает, что не было на момент поступления больного в больницу медицинского показания для проведения торакотомии, которая делается при прогрессивном ухудшении состояния, исчезновении пульса, наличии кровотечения. В связи с этим, он поместил больного в реанимацию, где велось наблюдение.
На следующий день хирурга пригласили в реанимационное отделение и при осмотре больного было обнаружено, что через дренаж выделялась геморрагическая жидкость. Сразу же приняли решение о необходимости торакотомии. При операции было обнаружено 550 мл крови в плевральном полости со сгустками. В области правого предсердия обнаружен тромб, ранение сердечной сумки до 3,0 см. Также на стенке правого предсердия было обнаружено ранение длиной 2,5 см, откуда шло обильное кровотечение. С трудом был наложен шов, но кровотечение продолжалось. При дальнейшей ревизии обнаружили наличие второй раны, размерами 3,0 см на 1,2 см, которая находилась на задней стенке правого предсердия и после наложения двух швов произошла остановка сердца.
Что в данной случае(предусмотренном ч.1-3ст.111) медицинское вмешательство было проведено несвоевременно и профессионально. В данной статье не ставили задачу анализа характера врачебных манипуляций,хотя это очень часто имеет большое значение для прогноза и исхода травмы.Таким образом, другие формы взаимодействия судебно-медицинской службы с органами здравоохранения преследуют цель усиления эффективности использования судебно-медицинской службы. В целях совершенствования информационной составляющей медицинской деятельности, на наш взгляд, представляется необходимым:
ВЫВОДЫ:
1.Судебно-медицинская деятельность по повышению качества профилактической и лечебно-диагностической работы в республике имели многоплановый характер и складывались из отработанных и внедренных систем мероприятий по выявлению и изучению причин дефектов оказания медицинской помощи, лабораторно-диагностической помощи лечебным учреждением, разнообразных форм взаймодействия с медицинскими учреждениями разного профиля, учебно-методической работы.
2.Осуществить разработку и внедрение в практику организационных механизмов и способов документирования, гарантирующих своевременность, полноту и объективность отражения сведений о лечебно-диагностическом процессе.
3.Осуществлять документальное отражение аналитических процедур, осуществляемых врачом. В частности, представляется целесообразным закрепить в качестве обязательного раздела в медицинских документах «обоснование диагноза». Это представляется важным не только для ретроспективной экспертной оценки мыслительной деятельности врача, но во многих случаях исключит небрежный или неосторожный подход самого врача к диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний.
4.Обеспечить соответствующие организационные и технические условия врачу для реализации возможности полноценного документирования информации о пациенте, болезни и своих профессиональных действиях: увеличение времени для работы с каждым больным, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, компьютеризация лечебно-диагностического процесса и др.
5.Придать медицинским документам статус документов строгой отчетности с соответствующим регистрационным учетом, хранением и т.д.
Список литературы
1.Белобородова Н.Г. - О медицинских и правовых аспектах контроля и экспертизы качества медицинской помощи.// Научные труды « Всероссийского съезда по медицинскому праву. Москва, 2005, 167-172с.
2. Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы//Указ Президента Республики Казахстан .от 13сентября 2004 года №1438.
3.Кидралиев С.К.,Жунисов С.С.,Халимназаров Т.А.,Ережепов Н.М.//Судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам.Суд.-мед.эксперт.Алматы.-№4(9).2003г.-с.4-6.
4. Клипах В.М.- Системный подход к контролю качества медицинской помощи. // Научные труды 2 Всероссийского съезда по мед. праву. Москва, 2005, 182-187с.
5.Уголовный Кодекс РК с доп.изм..- Алматы.,Изд-Юрист.,2007.- с.147
6. Заславский Г.И.-Вопросы организации и методы управления базовым бюро судебно-медицинской экспертизы в 1996г.//Теория и практика судебной медицины.Труды Санкт-Петербургского общества судебных медиков.Выпуск 1.-СПб,1997.с143-147.
7.«Правила организации и производства судебно-медицинской экспертизы в РК»приказ МЗ РК №875/1 от 20.12.2004г.Астана
8.Закон РК «О судебной экспертизе» с доп.изм.№188-1 от 12.11.1997г
9. Северский А.В. Права пациента — врачу. Лига защиты пациентов. — М., 2002.
10.Петухов В.Г.,Попов В.Л. Квопросу о судебно-медицинской информации.//Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины.ч.1.-с.65-67.