АКТУАЛЬНОСТЬ. Сахарный диабет (СД) – является одной из наиболее значимых проблем здоровья человечества в настоящее время. Во всём мире заболеваемость СД составляет более 160 млн человек. В Российской Федерации диабет выявлен у 8 млн человек (примерно 4,2% населения). Частота выявления СД в Казахстане превышает среднестатистические мировые значения. Инвалидизация вследствие СД составляет 2,6% в структуре общей инвалидности. Диабетическая нейропатия (ДПН) – комплекс патологических изменений со стороны различных отделов и структур нервной системы, развивающихся в результате метаболических нарушений, характерных для СД. Она развивается вследствие распространенного поражения нейронов как периферической так и центральной нервной системы. Диагностика нейропатии является особо специфичной задачей и для ее верификации требуется консультация невропатолога, но предварительный диагноз может и должен выставить врач-терапевт или эндокринолог, в последующем и проводить лечение. При длительности заболевания более 5 лет наиболее часто развивается дистальная полинейропатия. Наиболее ярким проявлением которой является болевой синдром (тупые, тянущие боли в симметричных участках конечностей, локализующиеся чаще в дистальных отделах конечностей, вначале возникают ночью, рано утром, не ощущаются при ходьбе и днем, затем становятся постоянными), значительно ухудшающий качество жизни больного. ДПН является одной из главных патогенетических составляющих развития диабетической стопы. И поэтому своевременное лечение нейропатии является одним из важнейших аспектов терапии осложнений СД. Это делает актуальным использование такого препарата, как тебантин (габапентин) - структурногог аналога гамма-аминомаслянной кислоты, оказывающего модулирующее действие на NMDA-рецепторы, с блокадой α2δ субъединицы кальциевых каналов, снижающего высвобождение моноаминов, уменьшающего синтез и транспорт глутамата, способствующего уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Сочетание вышеуказанных механизмов действия обеспечивает высокую терапевтическую эффективность тибантина при различных формах нейропатического болевого синдрома, при этом следует учитывать практически отсутствие противопоказаний и минимальный риск развития побочных эффектов.
ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка эффективности тибантина в купировании проявлений ДПН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Объектом исследования были 25 больных диабетом (12 мужчин и 13 женщин в возрасте 48,8±2,1лет), из них лишь 3 страдали СД тип 1. У всех обследованных длительность диабета превышала 5 лет. Состояние углеводного обмена оценивалось по традиционным показателям натощаковой (5,6±0,9ммоль/л) и постпрандиальной (8,1±0,8ммоль/л) гликемии и уровню гликозилированного гемоглобина - гли Нb (6,5%±1,1%), средние значения которых свидетельствуют об удовлетворительной компенсации диабета. Диагноз ДПН устанавливался на основании клинического неврологического осмотра. Для количественной оценки субъективных проявлений ДПН использовалась шкала TSS (Total Symptoms Score), а объективные проявления оценивались невропатологом (стадии и тяжесть ДПН по P. Dyck et P. Thomas) в баллах с максимальным значением до 9. Клинический осмотр проводился до и после лечения. Легкая степень ДПН выявлена у 18 пациентов (72%) с суммой баллов до 13,42, тяжелая – у одного (4%), и у четверти - средняя тяжесть с суммой баллов 9,64. Лечение проводилось по схеме быстрого титрования до достижения клинического эффекта. Средне суточная доза тибантина за 2 недели достигла 900мг и в последующем оставалась на указанном уровне. Лишь у одного пациента для купирования болевого синдрома потребовалась доза в 1800мг.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Нами проанализированы клинические проявления и их динамические изменения на фоне приема тибантина в течение 4 недель. Объективные признаки значительно уменьшились уже на 6-7 день контроля у 32% наблюдаемых пациентов, хотя болевые ощущения сохранялись, но менее выраженные, что позволило увеличить продолжительность сна. К концу третьей недели купированы болевые ощущения вечером и ночью у пациентов, использовавших тибантин в дозе 900мг. Сумма всех оцениваемых компонентов, т.е. выраженность симптомов ДПН во второй группе снизилась с исходных 9,64 балла до 6,33 балла. При тяжелом течении эффект на 900мг через 4 недели был несущественным, что можно объяснить малым количеством наблюдений и сложным генезом болевого синдрома у данного пациента. Наиболее значимая положительная динамика выявлена у пациентов с легкой степенью ДПН, сумма баллов клинических симптомов, оцениваемых лечащим врачом снизилась с 9,76 до 4,88, то есть в два раза. Что может быть связано именно с особенностями ДПН этой стадии, когда доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон и нет еще клинических признаков выпадения чувствительности. Нередко и судороги наиболее выражены в этой стадии ДПН. Судороги в стопах и икроножных мышцах исчезли у 16 (88%) пациентов с начальными проявлениями ДПН и у 4 (66,6%) пациентов со средней тяжестью к концу контрольного периода. Субъективное ощущение слабости мышц стопы, так называемый симптом «ватных ног», регрессировал у половины пациентов, предъявлявших подобные жалобы. Суммарная позитивная динамика субъективных симптомов позволила оценить эффект комплексной терапии осложнений СД с включением тибантина как хороший у 64% пациентов, удовлетворительный у 28% и слабый у 8% соответственно, но практически все пациенты отмечали позитивные сдвиги качества жизни. После окончания терапии в течение четырех недель у всех пациентов невропатологом отмечалась положительная динамика специфичных симптомов. Однако хороший эффект выявлен лишь у 32%, удовлетворительный – у половины наблюдаемых (13 пациентов) и у 16% - слабый. Количественная оценка их в баллах не входила в задачи данного исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, проведенный анализ применения тибантина (габапентина) в среднесуточной дозировке 900мг у больных СД для лечения ДПН выявил высокий процент клинической эффективности по субъективной оценке пациентов - 92% (хороший - 64% и удовлетворительный -28%), однако, он не соответствует доле выявляемого улучшения специфической неврологической симптоматике – 84% по шкале неврологического осмотра, что возможно обусловлено недостаточным сроком использования препарата для достижения выраженного и стойкого эффекта. Выявлена наиболее высокая эффективность у пациентов с легкой степенью выраженности ДПН (у 16 из 18 пациентов), при которой имеет место наиболее выраженный болевой синдром. Прием препарата хорошо переносится и не ухудшает метаболические параметры СД.
Гиричев С., 602 гр. лечебный факультет
Научный руководитель: Васильева Н.В. доцент кафедры внутренних болезней №2