Патоморфоз современного туберкулеза легких по материалам аутопсий

АКТУАЛЬНОСТЬ.В настоящее время туберкулез признан  ВОЗ глобальной проблемой, наносящий колоссальный экономический и биологический ущерб, оказывая влияние на качество жизни. Отмечается увеличение удельного веса тяжелых форм поражения легких с распространенными казеозно-некротическими изменениями, распадом и формированием каверн.

Традиционное представление о тканевых реакциях при туберкулезе как о гранулематозном воспалении претерпело изменение и отличается большим разнообразием, что имеет причинно-обусловленную взаимосвязь с состоянием реактивности организма, биологическими особенностями возбудителя и социально-экономическими факторами, частым сочетанием нескольких патологических процессов взаимоотягощяющие течение основного заболевания.

Однако течение туберкулезного воспаления на современном этапе имеет клинико-морфологические особенности, без учета которых, на наш взгляд, нельзя эффективно корригировать комбинации химиопрепаратов и сроки лечения как в интенсивную, так и в поддерживающую фазы. Так, для современного туберкулеза характерно снижение специфических признаков туберкулезного воспаления, преобладание альтеративной реакции и фазы экссудации и ослабление, а в ряде случаев и отсутствие продуктивной тканевой реакции. Таким образом, можно говорить об имеющемся патоморфозе туберкулеза и о необходимости выделения факторов, его индуцирующих.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Изучить факторы и особенности клинико-морфологических проявлений патоморфоза туберкулеза легких.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Осуществлен ретроспективный анализ  521 протокола аутопсий, проведенных в патологоанатомическом отделении Областного объединения «Фтизиатрия» г. Караганды в период 2001-2006 годы. Патоморфологическое исследование проводилось согласно общепринятым требованиям и рекомендаций вскрытия трупов при инфекционных заболеваниях. Материал, полученный при аутопсии, фиксировали 10% растворе нейтрального формалина, далее проводили по общеизвестной методике для гистологических исследований и полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином для обзорного просмотра. С целью этиологической верификации использовались методики: Конго-красный для выявления амилоида, метиленовый синим - основным фуксином по Цинзерлингу-Шастиной для выявления вирусных включений, фуксин-метиленовым синим для идентификации процесса слизеобразования и пикрофуксином по методу Ван-Гизон для оценки степени фиброзирования ткани, что имеет диагностическое значение при муковисцидозе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Ретроспективный анализ 420 протоколов аутопсий, проведенных на базе ООО «Фтизиатрия» г. Караганды, показывает, что к факторам, индуцирующим патоморфоз туберкулеза, можно отнести следующие:

1)                 Неблагоприятные социально - экономические условия –  66,6% больных проживали в неудовлетворительных условиях, как то отсутствие централизованного водоснабжения и энергообеспечения, 9,2 %  вообще не имели постоянного места жительства, 60% больных нигде не работали, причем 39,9 % являлись инвалидами 1 и  2 групп по туберкулезу.

2)                 Социальная дезадаптация – 33,1 % больных до поступления в стационар отбывали различные по продолжительности сроки наказания в виде лишения свободы в исправительно-трудовых учреждениях, 3,4% были актированы по болезни (туберкулез) из мест лишения свободы.  Вышеуказанный контингент  лиц образует крупный резервуар мультирезистентной туберкулезной инфекции, в котором чаще наблюдаются распространенные деструктивные процессы в легких, сопровождающиеся массивным бактериовыделением, плохо поддающиеся противотуберкулезной терапии.

3)                 Нарушения лечебно-охранительного режима в ЛПУ  - в 4,7% случаев больные самовольно покидали  стационара,  прерывая назначенный режим ДОТС или ДОТС+, тем самым практически сводя на «нет» химиотерапевтический эффект противотуберкулезных препаратов и создавая благоприятные условия для формирования новых мультирезистентных штаммов.

4)                 Курение – наблюдалось в 98(!) %  случаев

5)      Патология органов дыхания

А) Наличие острых респираторных вирусных инфекций морфологически проявившихся серозно-десквамативной пневмонией с гигантоклеточной трансформацией наблюдалось в 9,2 % случаев, причем отмечается крайне низкий уровень прижизненной диагностики данной патологии. Проведенный анализ истории болезни умерших от туберкулеза легких показал, что диагноз острой респираторной инфекции не был диагностирован клинически ни в одном случае, что говорит о недостаточной оценке и интерпретации проявлений вирусной инфекции на фоне специфического туберкулезного процесса. При этом надо полагать, что ОРВИ отягощает течение  туберкулеза, снижает уровень иммунного ответа и усиливает общую интоксикацию, а так же оказывает влияние на прогрессирование легочно-сердечной недостаточности и способствует развитию ряда осложнений в связи с иммуннодефицитным состоянием. Развитие вторичного иммунодефицита с поражением органов иммуногенеза отмечено в 85,6% наблюдений. Средний возраст больных составил 41,3 года. Соотношение мужчин/женщин 1:1.

Б) Хронические неспецифические заболевания легких. В 19,2 % случаев наблюдался хронический бронхит с развитием таких осложнений, как пневмосклероз, обструктивная необратимая эмфизема легких, множественные бронхоэктазы.

В) Пневмонии, вызванные банальной флорой (преимущественно стафилококками и стрептококками) имели место в  6,2 % случаев.

Г) Наличие врожденных пороков развития системы органов дыхания (гипоплазии, дисплазии), вызывающих нарушения в комплексе защитно – приспособительных реакций наблюдались в 1,2% случаев.

Д) Муковисцидоз – отмечался в 20% случаев, практически никогда не диагностируемый врачами-клиницистами

6)                 Наличие очагов хронического вирусного и бактериального воспаления  внелегочной локализации, которые, безусловно, снижали и без того невысокие реакции иммунного ответа: в 12,4 %  случаев наблюдался хронический гепатит, в 30,5% -   хронический пиелонефрит. 12,6 % всех наблюдений приходится на такие заболевания, как хронический гастрит, хронический панкреатит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 5,4 % случаев был диагностирован кандидамикоз ротоглотки.

7) ВИЧ – инфекция – 2,9% всех умерших. Ретроспективный анализ аутопсийного материала в случаях сочетанной патологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции показали, что эти заболевания взаимоотягощают течение патологического процесса, подавляя иммунный ответ. Антитела к ВИЧ-инфекции были выявлены у 11 больных, в 1 случае  вирус СПИДа. Психические и поведенческие расстройства, обусловленные приемом алкоголя – 17,8 % случаев.

7)                 Психические и поведенческие расстройства, обусловленные приемом наркотических веществ (в основном, опиаты) – 15,1 % случаев

8)                 Наличие психических заболеваний. Так, в 5,6 % случаев наблюдались такие заболевания, как органическое поражение головного мозга с галлюцинаторным синдромом и со слабоумием, олигофрения средней и выраженной степеней дебильности, непрерывно-текущая шизофрения, эпилепсия.   Такие больные не могли сознавать всей серьезности своего заболевания и необходимости регулярного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

У данных групп лиц чаще наблюдаются такие формы, как фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез, сопровождающиеся деструкцией легочной ткани с массивным бактериовыделением, плохо поддающиеся противотуберкулезной терапии. Это делает необходимым учет вышеперечисленных факторов, что позволит корректировать длительность лечения, комбинацию препаратов, избегать, где возможно, полипрагмазии. 

 

Жарылгапов М.М., Прокопчук А.Д., 202 С, лечебный факультет

Научный руководитель: заведующая кафедрой патологической анатомии, судебной медицины с курсом гистологи, профессор, доктор медицинских наук М.М.Тусупбекова

Фамилия автора: Жарылгапов М.М., Прокопчук А.Д.
Год: 2008
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика