Состояние остаточной тиреоидной ткани и ее функциональная активность после оперативного лечения

АКТУАЛЬНОСТЬ. Несмотря на значительный рост заболеваемости сахарным диабетом, что естественно  создает ореол всемирной значимости данной патологии,  проблемы тиреоидологии,  благодаря негативному влиянию экологических и  антропологических факторов,   практически  наступают  ей на «пятки».  Первоначально больные с патологией щитовидной железы (ЩЖ ) чаще всего обращаются к эндокринологу, но в настоящее время не малое число пациентов ищет спасения под скальпелем хирурга.  Это и больные с синдромом тиреотоксикоза при отсутствия должной комплаентности консервативной терапии, и пациенты с узловой патологией вне зависимости от функционального состояния ЩЖ,  гонимые страхом ракового перерождения узлов,  и пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и значительными размерами зоба или без таковых, но опять же с онко настороженностью.  Аутоиммунные заболевания ЩЖ, которые нередко протекают с синдромом тиреотоксикоза и его осложнениями  в виде различных нарушений ритма, недостаточности кровообращения, существенно ухудшают качество жизни больного, что нередко заставляет эндокринолога прибегнуть к помощи хирурга.  Широкое распространение в настоящее время тонко игольной пункционной биопсии при различных заболевания ЩЖ позволяет четко определить алгоритм лечебной тактики и избежать «ненужного»  оперативного лечения. Высокий класс хирурга не всегда спасает от развития ряда послеоперационных осложнений и даже рецидивов некоторых неонкологических заболеваний ЩЖ. Речь не идет о послеоперационном гипотиреозе,  который нередко служит желаемой целью оперативного лечения.  Нередко оперативное лечение не заканчивается полным  выздоровлением пациента и для врачей эндокринологов представляет профессиональный  интерес как функциональное, так и морфо-структурное состояния остаточной тиреоидной ткани как в раннем послеоперационном периоде, так в более отдаленные сроки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Послеоперационное  функциональное состояние  остаточной тиреоидной   ткани и околощитовидных желез.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Нами проведен сравнительный анализ послеоперационного состояния функции щитовидной железы больных,  прооперированных по поводу диффузно токсического зоба (ДТЗ) и узловых образований (УЗ)  в ЩЖ, на базе хирургической клиники областной клинической больницы в течение 2006-2007 годов. Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни пациентов, прошедших оперативный этап лечения в 2006 году с последующим  мониторингом послеоперационных  клинических и лабораторных данных.  А состояние  функции ЩЖ пациентов, прооперированных в 2007 году анализировалось по мере поступления как на до операционном этапе , так  и после операции. В контингент обследуемых (60) пациентов были включены 50 женщин и 10 мужчин, 83%  и 17% соответственно,  в возрасте от 17 до 77 лет. Средний возраст составил 49,6±5,3 года, что обусловлено особенностью распространения болезней ЩЖ,  более чем в семь раз чаще у женщин трудоспособного возраста. На предварительном этапе производилась оценка функционального состояния ЩЖ у обследуемых больных по гормональным профилю с определением  ТТГ  и Т4, с обязательным  УЗИ.

По структуре заболеваемости на дооперационном этапе доминировали УЗ ЩЖ – 32 пациента (53%), с диагнозами  «узловой зоб», «многоузловой зоб», аутоиммунный тиреоидит (АИТ), его узловая форма (2 больных - 3%). Меньшую долю составили диффузные изменения  ЩЖ – 20 (33%) в виде диффузного токсического зоба (ДТЗ) 19 пациентов и 1 случая  АИТ. Из них по поводу рецидива ДТЗ прооперировано 3 больных (5%).  Кисты Щ.Ж. удалены  5 больным  (8%).

Структура заболеваний в соответствии с предоперационным обследованием гормонального спектра и УЗИ данных  представлена в таблице

 Структура заболеваний в соответствии с предоперационным обследованием гормонального спектра и УЗИ данных   

Данные о функциональном состоянии ЩЖ с кистозными изменениями в ней не представлены, в связи с чем не включены в таблицу.

Таким образом, из выше представленной таблицы следует, что четверть прооперированных пациентов на недостаточную терапевтическую подготовку этих больных и это могло спровоцировать осложнения в раннем послеоперационном периоде. У 2 больных  некомпенсированной гиперфункцией ЩЖ в раннем  послеоперационном периоде были отмечены нарушения ритма, «свежие» ишемические изменения на ЭКГ, потребовавшие дополнительного лечения.  Снижение  функции ЩЖ   выявлено у 4 пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ (1,5%). В состоянии   эутиреоза  -  61% всех больных.

Всем больным с предварительным диагнозом  ДТЗ, диффузный многоузловой зоб, АИТ проводилась субтотальная субфасциальная струмэктомия. Узловые образования (в зависимости от размера узла) оперированы  в объеме  гемитиреоидэктомии или резекции доли.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время наличие любого очагового образования в ЩЖ требует проведения пункционной биопсии на до операционном этапе, что позволяет  четко определить тактику дальнейшего  лечения, но среди прооперированных в ОКБ  лишь у одного пациента с УЗ ЩЖ  верифицирован  морфологический вариант образования. Что, возможно, явилось причиной расхождения клинических и заключительных (гистологических) диагнозов в 28% проанализированных  случаев.

Проведенное гистологическое исследование привело к изменению  структуры  заболеваний :

ДТЗ                            25%

Аденомы                   18% (фолликулярные и 2 паппилярные)

Кисты                        25%

Рак                             5%

Коллоидный зоб       15%

АИТ                           2%

В ходе проведенного анализа были выявлены недостатки предоперационного этапа обследования, зачастую повлекшие за собой неверную тактику и объем  оперативного лечения.

Так в 5(8%) случаях диагноз был установлен неверно, либо не уточнен - в 11 случаях (20%), в связи с чем хирургическая тактика была неоптимальной. В  4 случая произведен  не оптимальный операционный  объем  у больных с установленным позднее фолликулярным раком; одиночной кистой и  фолликулярной аденомой (резекции  вместо гемиструмэктомии). Кроме того,  зафиксированы в раннем послеоперационном периоде осложнения (возможно, переходящие, обусловленные посттравматическими воспалительными изменением ткани со сдавлением близлежащих образований); парез гортани – 7 случаев, послеоперационный гипопаратиреоз –4, с сохранением клинических проявлений у 2 пациентов в дальнейшем. Функциональное  состояние Щ.Ж. после оперативного лечения (в раннем и отдаленном периодах) исследовалось не в соответствии с требуемым алгоритмом  мониторинга. После операции гипотиреоз был верифицирован у 24 пациентов (40% прооперированных) и был обусловлен преимущественно значительным объемом вмешательства – субттотальной и тотальной струмэктомией, или гемитиреоидэктомией на фоне зобноизмененной ЩЖ.  В эутиреозе  находилось 26 пациентов (43% у остальных пациентов уровень гормоном в ближайшем периоде после опрерации не определя).

Через год в «поле зрения» попали менее половины -  40% прооперированных ранее и  наблюдаемых нами больных,  которым  удалось уточнить функциональное состояние  ЩЖ.   У  5 из них (8%) был лабораторно верифицированный декомпенсированный гипотиреоз, что можно объяснить не соблюдением  лечебных рекомендаций, отсутствием должного контроля  за адекватностью назначенной терапии  в течение года, реже недостаточными дозами назначенной  заместительной терапии. Отсутствие консультаций эндокринолога в послеоперационном периоде с должной частотой  и стационарной реабилитации при необходимости привело к столь высокому проценту выявленного декомпенсированного гипотиреоза.

Гипертиреоз обнаружен у 3 (5%) пациентов, но  его причиной не может  служить  недостаточная комплаентность пациентов или  дефекты диспансеризации. Данное нарушение функции скорее  обусловлено  недостаточным объемом оперативного вмешательства, к чему могло привести  отсутствие предоперационной верификации морфологического диагноза. Остальные 16 больных (27%) находились в состоянии  эутиреоза (в основном – медикаментозного).

Недостатки  должного исследования гормонального спектра и его контроля в динамике, стали причиной  не хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде – у 2 пациентов зарегистрировано клинически значимое нарушение ритма, у  3 - «свежие» очаговые изменения ЭКГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом,  проведенный анализ свидетельствует  о частом не выполнении дооперационного диагностического алгоритма у больных с планируемым оперативным  вмешательством  на ЩЖ,  что стало причиной  не только изменения структуры заболеваний, но и  не адекватного объема оперативного вмешательства у – 13,3% пациентов, гипопаратиреоза  - у 3,3% ,  острых  терапевтических ситуаций – у 8,3%  соответственно.   Кроме того,  не достигнута компенсация гипертиреоза с помощью оперативного вмешательства у 3 пациентов.    

Фамилия автора: Тимахович М.
Год: 2008
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика