Особенности течения тяжелой преэклампсии на фоне хронического пиелонефрита

Рост встречаемости гестоза, как осложнения беременности, за последние 5 лет, по мнению многих авторов связан с широким распространением экстрагенитальной патологии. Хронический пиелонефрит, в ряду с другими заболеваниями почек и мочевыводящих путей занимает второе место среди инфекционной экстрагенитальной патологии после острых респираторных заболеваний [1]. В последние годы ключевым звеном патогенеза гестоза считают системную гипоперфузию и гипоксию, обусловленные генерализованными нарушениями сосудистого тонуса [1-3]. Это, на ряду с характерными гормональными и гемодинамическими изменениями во время беременности, создает условия для усугубления патологических процессов в почках при хроническом пиелонефрите, способствуя еще большему снижению резервных возможностей в организме беременной, что определяет актуальность данной проблемы.

Целью исследования явилось изучение особенностей течения преэклампсии у беременных на фоне хронического пиелонефрита, влияния на исход родов для матери и плода и эффективности лечения гестоза.

Задачи исследования заключались в определении степени выраженности клинических симптомов преэклампсии, протекающей на фоне хронического пиелонефрита; исследовании характера гемодинамических нарушений матери и защитно-адаптационных реакций плода при сочетанных с пиелонефритом гестозах; проведение оценки эффективности лечения тяжелой преэклампсии с хроническим пиелонефритом.

Материалы и методы. Исследование проводилось у 62 женщин в Областном перинатальном центре №1. Беременные были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 22 беременные с диагнозом тяжелой преэклампсии на фоне хронического пиелонефрита в возрасте от 17 до 29 лет (средний возраст 23±4,5 года). В контрольную группу включено 40 беременных с тяжелой преэклампсией без фоновой почечной патологии в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 25±4,2 года). Средний гестационный возраст в обеих группах составил 34±3 недели. Беременные находились под наблюдением в условиях ОРИТ. Изучено состояние гемодинамики матери и плода на основе показателей артериального давления, регистрируемого с помощью монитора «Nichon», и вариабельности частоты сердечных сокращений по кардиотахограмме. Исследование характера общей интоксикации определялось на основе показателей лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Я. Я. Кальф-Калифа, общей и эффективной концентрацией альбумина методом флоурометрии, молекул средней массы в плазме крови (ОКА, ЭКА), определяемых экстракционно-спектрофотометрическим методом (Малахова М.Я., 1995).

У 48% женщин данная беременность была первой, 2 и более беременностей в анамнезе имели 52% женщин. Бактериурия выявлена у всех исследуемых первой группы. На УЗИ почек одностороннее поражение имелось у 32,5% женщин, двустороннее – у 67,5%.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ результатов показал выраженность эндогенной интоксикации, устойчивость артериальной гипертензии у беременных на фоне проводимого лечения и низкую вариабельность частоты сердцебиения плода. В первой группе ОКА составила 39,8 г/л на 1 – 2-е сутки и 38,4 г/л на 3 – 4-е сутки, во второй группе – 45,2 и 46,6 соответственно. В первой группе показатель ЭКА на 1 – 2-е сутки составил 31,4 и 30,6 г/л, во второй - 38,5 и 39,3г/л. Лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа в первой группе составлял 1,2 – 1,38 на 1 – 2-е сутки с дальнейшим снижением до 1,18 – 1,36, в контрольной группе данный показатель варьировал от 1,44 – 1,48 - в первые двое суток, с последующим ростом показателя до 1,48 - 1,54. В первой группе МСМ в плазме крови определялись в количестве 0,65 - 0,64, во второй - 0,59+/-0,04 в первые дни с последующим снижением показателя до 0,56+\-0,07. Артериальное давление в основной группе регистрировалось в пределах - 150 – 138/ 105 – 89 мм.рт.ст., в контрольной группе в пределах 128 – 144/ 85 - 97 мм.рт.ст. Вариабельнось сердечного ритма плода по данным кардиотахографа составила в основной группе 106 – 135 уд. в мин. и 112 - 152 уд. в мин. у пациенток контрольной группы.

Сравнительный анализ указал значительное преобладание осложнений течения беременности и неблагоприятного исхода родов для матери и плода в основной группе по сравнению с контрольной. В первой группе беременность закончилось срочными родами у 76,5% женщин, преждевременные роды были у 22,8%, внутриутробная гипоксия и инфицирование плода наблюдалось в 11,6% случаев, синдром задержки развития плода (СЗРП) отмечен у 15,8% женщин. У 2% беременных выполнена операция кесарева сечения по поводу рубца на матке. Среди осложнений преобладали несвоевременное излитие околоплодных вод (40,2%), аномалии родовой деятельности (19,5%), аномалии отделения плаценты (22,4%). У беременных контрольной группы несвоевременное излитие околоплодных вод составило 7,4%, аномалии родовой деятельности – 4,9%, аномалии отделения плаценты – 6,2%. У 86,3% женщин основной группы наблюдался лейкоцитоз (9,5 г/л и выше), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия (Нb<95 г/л). При биохимическом исследовании крови установлено нарушение белкового баланса, проявляющееся диспротинемией (30,4%); уровень мочевины в сыворотке крови был высоким у 5,7% женщин. При бактериологическом исследовании мочи обнаружено увеличение количества лейкоцитов и белок. Лечение преэклампсии проводилось стандартными методами и включало магнезиальную, инфузионную, симптоматическую терапию, коррекцию нарушений в системе мать–плацента–плод. При внутриутробной гипоксии плода беременные получали актовегин по 250 мл в сутки.

Всего родилось 62 ребенка, из них 25 мальчиков и 37 девочек. Масса тела при рождении менее 2500 гр отмечена у 5% новорожденных. Масса тела 2500–2999 г, длина 46–47 см была у 16% новорожденных. Масса тела 3000–3999 г, длина 48–53 см – у 72%, масса тела 4000 г и более, длина 50–57 см – у 8,% новорожденных.

Оценка по шкале Апгар на 1_й и 5_й минутах после рождения 5/6 баллов была у 4 новорожденных, 6/7 баллов – у 15, 8/9 баллов – у остальных новорожденных. Асфиксия новорожденных выявлена в 25% случаях в основной группе, в контрольной группе она была в 2 раза меньше и составляла 13,3%. Гипоксическо-ишемическое поражение центральной нервной системы установлено в 16% и 10% соответственно, перинатальная энцефалопатия в основной группе – 8%, в контрольной группе – 2%. Внутриутробное инфицирование новорожденных встречалось в 30% случаев в основной и в 10% случаев – в контрольной группах. В 3% случаев имелось изменение массо-ростовых соотношений плода, в 15% – нарушение структуры плаценты. Заболеваемость новорожденных у матерей с пиелонефритом составила 17%. У 2% детей имелись нарушения адаптации плода в ранний неонатальный период, частота гипоксического синдрома составила 12%. Таким образом показано резкое увеличесние перинатальной патологии и нарушения течения беременности у женщин с тяжелой преэклампсией на фоне пиелонефрита.

Выводы

1. Течение преэклампсии на фоне пиелонефрита, сопровождаются более выраженными гемодинамическими нарушениями в организме матери, а также высокой степенью эндогенной интоксикации, обусловленной снижением детоксикационных свойств альбумина.

2. Гестоз на фоне пиелонефрита, значительно снижая защитно-адаптационные реакции плода, даже на фоне проводимой традиционной терапии, ведет к увеличению частоты гипоксического синдрома в раннем неонатальном периоде (12%), инфицированию плода (11,6%) и наличию СЗРП (15,8%).

3. Стандартная терапия преэклампсии снижает степень эндогенной интоксикации у беременных лишь с «чистой» формой гестоза, а на фоне пиелонефрита данные показатели возрастают, что требует коррегирующей антибактериальной и детоксикационной терапии.

 

Литература

  1. Шехтман М. М., Акушерская нефрология. – М., 2000 г.
  2. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. – М., 2004.
  3. vsma.ac.ru/~smu/DOC/SB2004/avdeev.htm
  4. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., Акуш. и гин. – 2005.
  5. Печерина В.Л., Мозговая Е.В., Профилактика позднего гестоза Русский мед. журнал. – 2000. – № 3.
  6. Ткачук В.Н., Аль_Шукри С.Х., Гвоздарев И.О., Нефрология. – 2000г.
Фамилия автора: А. А. Алдешев, М. И. Пак, О. В. Пушкарева, А. Т. Кунтуов
Год: 2011
Город: Шымкент
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика