Спондилолистездің хирургиялық емінде «spineassist» нейронавигация қолдану тәжірибесі

Хабарламада №7 ҚКА омыртқа нейрохирургия бөлімшесінде нейронавигацияны қолданудың алғашқы тәжірибесі көрсетілген. Спондилолистезі бар науқастарға нейронавигацины қолданып 8 ота жасалды. Ота омыртқаралық жарықта алу, кейдж бен транспедикулярлы фиксация жүйесін орнатудан тұрады.

Кіріспе. Спиналды нейрохирургия өте жоғары деңгейлі дәлдікті қажет етеді, өйткені омыртқа бағанын қоршап тұрған құрылымдарға байланысты үлкен қауіпке ие. Ол құрылымдарға омыртқаларға жақын орналасқан қантамырлар, омыртқа каналында орналасқан жүйке бағаны жатады[1,2]. Осы құрылымдардың кез-келгенінің зақымдануы ауру сезімінен параличке дейінгі ауыр асқынуларға әкеліп соғуы мүмкін. Өте жоғары деңгейлі дәлдікке мұқтаждық операцияға дейінгі жоспарлауды, манипуляцияларға мониторинг жүргізуді қажет етеді. Қазіргі уақытта транспедикулярлы фиксация сияқты омыртқа бағанындағы түрлі операцияларда нейронавигацияны қолдану кең таралған. Операцияның бұл түрі омыртқа доғалары арқылы винттер өткізіп металл каркасына біріктіру арқылы бір немесе бірнеше омыртқаны фиксациялауға негізделген. Винттер мен стерженьдер арқылы қатаң қондырғы орнатылып, омыртқалар арасындағы қозғалысты шектеліп, зақымдану азаяды.

Транспедикулярлы фиксация отасы омыртқа бағанына жасалатын басқа оталарға тән асқынулардан басқа, омыртқа аяқшасының сынуы, химрургиялық алаңның қиын визуализациясы және интраоперациялық рентген түсіру кезінде хирургтың, пациенттің сәулеленуге ұшырауы сияқты қосымша қиындықтарға ие. Жоғарыда айтылған қиындықтарды винттерді орнату кезінде нейронавигацияны қолдану арқылы жеңілдетуге болады[3,4,5,6].

Компьютерлі томографияның 3D суреттерінің берілгендері арқылы виртуальды жоспарлау техникалық интраоперациялық манипуляцияларды, рентген жүктеменің мөлшерін айқын жеңілдетеді.

Зерттеу мақсаты. №7 ҚКА омыртқа нейрохирургиясы бөлімшесіндегі нейронавигацияны қолдану тәжірибесімен танысу.

Материалдар мен әдістер. №7 ҚКА омыртқа нейрохирургиясы бөлімшесінде нейронавигацияны қолданумен 8 ота жасалды (кесте 1).

Кесте 1 – Нейронавигацияны қолданып жасалған стабилизациялаушы оталар.

Зерттелуші топқа омыртқа сегментінің тұрақсыздығы бар, I, II дәрежелі спондилолистезі бар науқастар енді. Операцияға дейінгі науқастарды зерттеуге неврологиялық қарау, спондилография, функционалды спондилограмма, КТ және МРТ зерттеулер кірді.

Нейронавигация жүйесі бірнеше компонеттен тұрады: Операцияға дейінгі жоспарлау бағдарламасы, жұмыс станциясы, омыртқаға бекітуге арналған датчик.

Нейронавигацияны қолдану үшін компьютерлі томография ең маңызды зерттеу болып табылады. КТ-ның нәтижелері дәстүрлі информативтілігімен қатар, операцияға дейінгі жоспарлау үшін, хирургтың персоналды компьютерінде немесе «SpineAssist» жұмыс станциясының графикалық интерфейсі көмегімен винттерді виртуалды енгізу үшін улкен маңызға ие (сурет 1).

Бұл манипуляциялар операцияға дейін жасалады.

Отa кeзiндe нaуқac iшiнe жгітқызылгіды, эндoтрaхeaльды нaркoз үстінде рентген құрылғының (ЭОП) көмегімен oмыртĸtı ceгмeнтi тiркeлiп, oпeрaцияFa дeйiнгi cинхрoнизaциялaнaды (cурeт 2).

КТ-зeрттeумeн

Интрaoпeрaциялыщ зeрттeулeр мен oпeрaцияFa дeйiнгi рeнтгeнoлoгиялыĸ зерттеулердіңcинхрoнизa цияcы кeлeci кезеңдерден тұрды:

1. рентген құрылғымен тiркeу(тiк прoeкциядa түыру);
2. рентген құрылғымен тiркeу^aптaлдaн түгіру);
3. тiркeу (cурeттeрдi жyмыc cтaнцияcындa тiркeу);
4. oпeрaцияFa дeйiнгi КТ зeрттeудi интрaoпeрaциялыщ рентген cурeттeрмeн бiрiктiру;
5. тіркеудің aя^гaлуы.

Отa кeзiндe тiркeу aя^гaлFaн co⅛ хирург oмыртĸyiFгı eндiрiлeтiн винттeрдi диaмeтрi мен ұзындығынa бaйлaныcты тaадaп, нaвигaциялыщ cхeмaлaрFa бoйыншa жocпaрлaнFaн трaeктoрия пoзициялaнaды(В). Кeлeci кезеңде дрeлгe aрнaлFaн кaнaл қaлыптacтырылaды.(Г). Винттeрдi oрнaту рeтiн хирург aныщтaды (cурeт 3).

I дэрeжeлi cпoндилoиcтeзi бaр, L4-L5 ceгмeнтiнщ тyрa^ыздыFы бaр 59 жacтaFы Н. eciмдi нaуĸ;acĸ;a нeйрoнaвигaция эдiciн ĸ;oлдынып oмыртĸyıгıргıлыĸ имплaнт пен 4 винттiк жүйені oрнaту мыcaлын кeлтiрeмiз(cурeт 4). Нaуĸ;ac Н., 1947ж., клиникaFa вeртикaлды қaлыптa жэнe дeнe қaлпын aуыcтырFaндa күшейетін бел aумaFындaFы aуру ceзiмгe, coл aяFыныщ ұюынa, oмыртĸ;a бaFaнacыныщ тез тaлFыштыFынa, дeнeciн мұқгаж ĸ;aлыптa ұcтaуынa, coл гғяққгғ тiрeк жacaй aлмaуынa шaFымдaнып түсті. АуырFaнынa 2 жыл бoлFaн. Нeврoлoгиялыĸ cтaтуcындa - нaуқacтың ĸoзFtıлуы aуру ceзiмiнe бaйлaныcты қиындгіған. Нaуĸ;ac мұқгаж қaлыптa. Бел oмыртĸyıлыĸ лoрдoзы жaзылFaн. Ауру ceзiмi cтaтoдинaмикaлық жүктеме кeзiндe, дeнe қaлпын aуыcтырFaндa күшейеді. Арĸ;a жэнe бел бұлшықеттерінің дeфaнcы. L4-S1 oмыртĸyıлгıр деңгейінде пaльпaтoрлы жэнe пeркутoрлы aуру ceзiмi. «Тaртылу» cимптoмы coл жa^гaн 30 грaдуc. Сoл aяFыныщ гғртқы-бүйір жaнымeн ұюы. Аяқтың бac бaрмaFын жaзушы бұлшықеттің күшінің 4,0 бaлFa төмендеуі. Сoл жaқ aлмұрттэрiздi бұлшықеттің aуырcынуы. Ахилл рeфлeкciнщ coл жa^гaн төмендеуі. Сoл жarçıъщ L5, S1 түбіршектік cиндрoм. МРТ cурeттe - L4-L5, L5-S1 oмыртқaaрaлық диcктeрiнщ жaрыFы. Диaгнoзы: Омыртқгғ бaFaныныщ бел aймaFыныщ ocтeoхoндрoзы. L5 oмыртқacының лиcтeзi. L4-L5, L5- S1 oмыртĸгwргıлыĸ диcктeрiнщ жaрыFы. Сoл жarçıъщ L5, S1 түбіршектік cиндрoм. ₧уĸ;гıcĸгı кeлeci oтa жacaлды - L4-L5, L5-S1 микрoдиcкэктoмияcы,

конструкциямен стабилизация. (сурет 4). нейронавигация әдісін қолданып кейдждермен және транспедикулярлы

Науқас отадан кейінгі 1-ші күні белсенділендірілді. Неврологиялық статусында аяғындағы ауру сезімі қайтты. Ауруханадан шыққанда науқаста Kawabata et al. бойынша 1 класс нәтижесі болды(ауру сезімі мен неврологиялық бұзылыстың болмауы). Отадан кейінгі тігіс біріншілік тартумен жазылды, науқас отадан 10 күннен соң шығарылды.

Нәтижелер.

Алты винттік жүйеге нейронавигация әдісін қолданып стандартты ота кезіндегі стабилизация кезеңінің негізгі характеристикаларының салыстырмалы анализі жүргізілді. Жұмыс кезінде стабилизация кезеңінің ұзақтығына, сәулелі жүктемеге және имплантты орнату дәлдігіне мониторинг жүргізілді. Соңғысы спондилограммалар мен 3D реконструкциямен КТ зерттеулерге анализ негізінде бағаланды. Салыстыру нәтижелері 2 кестеде көрсетілген.

Кесте 2 - Отаның стaбилизaциялaу кезеңінің негізгі хaрaктeристикaлaрынa сaлыстырмaлы анализ.

Конструкцияны орнату ұзақтығы бір винт пен алты винттік жүйені орнатуға кеткен уақыт арқылы минутпен бағаланды. Отаның стабилизациялау кезеңі нейронавигация әдісін қолданған кезде алғашқы 2 ота кезінде ұзағырақ болды. Бұл жағдай әдістің апрбация кезеңінде болуына байланысты.

Импланттарды орнату дәлдігі 3D реконструкциямен Кт зерттеудің анализі негізінде бағаланды.

Импланттарды орнату дәлдігін бағалау үшін винттің басы мен соңының жоспарланған траекториядан ауытқуы өлшенді. Неойронавигациясыз орнатылған винттер үшін орташа ауытқу 2,08-4,9 мм. Нейронавигация әдісін қолданып орнатылған

винттерді бағалау кезінде берілген траекториядан орташа ауытқу тік проекцияда 0,88-0,65 мм, қапталдық проекцияда 0,81-0,54 мм, аксиалды проекцияда – 1,38-0,17мм құрады. Орташа ауытқу – 1,02-0,56мм. Осылайша нейронавигацияны қолданып винттерді орнату дәлдігі 1мм шектелгені анықталды. Біздің көзқарас бойынша нейронавигация әдісі ота жасалатын науқастың омыртқа сегментінің айқын анатомиялық ерекшелігі бар кезінде (омыртқа доғасының деформациясы, омыртқаның ротациялық деформациясы ж.т.б.) және арнайы жасалған стабилизациялаушы конструкцияны орнату кезінде ерекше маңызды. Одан басқа нейронавигация әдісі жас хирургтарға, сонымен қатар стабилизациялаушы оталарды жаңадан енгізіп жатқан клиникаларға пайдалы.

Ұйғарымдар.

1. Омыртқа сегментін стабилизациялау кезеңінде нейронавигация әдісін қолдану импланттарды орнатудың жоғары дәлдігін қамтамасыз етеді және науқас үшін қауіпсіз болып табылады.
2. Нейронавигация әдісін қолдану стандартты оталар кезінде отаның ұзақтығын жоғарылатады және ота жаслатын сегменттің қолайсыз анатомиялық ерекшеліктері кезінде(омыртқа доғасының жұқаруы, омыртқаның ротациялық деформациясы) стабилизациялау кезеңінің ұзақтығын қысқартады.
3. Нейронавигацияны қолдану операциялық бригада мен науқасқа сәулелік жүктемені азайтады.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Esses SI, Sachs BL, Dreyzin V: Complications associated with the technique of pedicle screw fixation: A selected survey of ABS members // Spine. – 1993. - №18. - P.2231– 2238.
2. Brantigan JW, Neidre A, Toohey JS: The Lumbar I/F Cage for posterior lumbar interbody fusion with the variable screw placement system: 10-year results of a Food and Drug Administration clinical trial // Spine J. – 2004. - №4 – Р. 681–688.
3. Lieberman I. H, M.D., Togawa, M.D., Ph.D., M. Kayanja, M.D., Ph.D., Edward C. Benzel, M.D.: Bone-mounted Miniature Robotic Guidance for Pedicle Screwand Translaminar Facet Screw Placement: Part I – Technical Development and a Test Case Result // Neurosurgery. – 2006. - №59. – Р. 641-650.
4. Nolte L, Zamorano L, Arm E, Visarius H, Jiang Z, Berlerman U, Schwarzenbach O: Image-guided computer-assisted spine surgery: A pilot study on pedicle screw fixation // Stereotact Funct Neurosurg. - 1996. - №66. – Р. 108–117.
5. Nolte LP, Zamorano LJ, Jiang Z, Wang Q, Langlotz F, Berlemann U: Image-guided insertion of transpedicular screws: A laboratory set-up // Spine. – 1995. – Vol. 20. – Р. 497–500.
6. Berlemann U, Monin D, Arm E, Nolte LP, Ozdoba C: Planning and insertion of pedicle screws with computer assistance // J Spinal Disord. – 1997. – 10. – Р. 117–124.
7. Nazarenko A.G. Outcome prognosis for the patients with degenerative lumbar spine diseases // Materials of 14 World Congress of Neurological surgery. - Boston: 2009 – Р. 45-48.