Использование гемофильтрации у больных с осмолярным отеком мозга

В статье описан усовершенствованный способ лечения отеков головного мозга различного генеза, разработанный и апробированный в ЦКБ МЦ УДП РК, при котором для удаления избытка воды использовался диализатор аппарата «искусственная почка».

Отек мозга это увеличение объема мозга вследствие накопления жидкости в межклеточном пространстве и клетках. Различают четыре типа отека мозга: вазогенный, цитотоксический, осмотический, гидростатический (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). Экспериментально и клинически доказано, что несмотря на разность этиологических факторов и патогенетических типов, механизмы развития и клинические проявления отека мозга идентичны [1].

Для отека мозга характерно: нарушение сознания до развития комы различной степени, психомоторное возбуждение, генерализованные судороги, тяжелые неврологические нарушения, расстройства дыхания и сердечно – сосудистой деятельности и нарушение многих других жизненно важных функций организма центрального генеза. Смертность от отека мозга при критических состояниях составляет 30 – 70 % [2].

Известен способ лечения отека головного мозга с нарушением кровообращения, включающий проведение: искусственной вентиляции легких, обезболивания и седации наркотическими анальгетиками, беанзедиазепинами, ГОМК, миоплегии миорелаксантами, внутривенной инфузии стандартных кристаллоидных инфузионных сред, нутриальной поддержки. Основой инфузатов является изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка или 5% раствор глюкозы. Постоянными компонентами являются новокаин и гепарин. Из других препаратов вводят эуфиллин. При высоком внутричерепном давлении, стойком застое на глазном дне, после исключения гематомы, вводят манитол в дозе до 0,5 г на 1 кг массы тела. Для улучшения микроциркуляции отдельно вводят реополиглюкин (400,0). Средняя продолжительность инфузии 7 суток [3].

Однако этот способ не лишен недостатков, так как данная терапия является больше симптоматической. Вследствие применения эуфиллина развивается синдром обкрадывания кровотока в зоне повреждения мозговой ткани, из-за больших объемов инфузионных сред может усугубиться имеющийся отек головного мозга, использование гепарина может привести к рецидивированию внутричерепных гематом, внутримозговых кровоизлияний с ухудшением состояния пациентов.

Наиболее близким к заявляемому нами является способ комплексной интенсивной терапии прогрессирущего отека головного мозга, включающий: продленную искусственную вентиляцию легких, в том числе с умеренной гипервентиляцией, обезболивание и седацию, направленные на создание глубокого медикаментозного сна пациента, применение спазмолитиков, удаление избыточной воды из клеток и межклеточного пространства головного мозга введением диуретиков (фуросемид), манитола, гормонов [3].

Способ позволяет проводить лечебные мероприятия за счет уменьшения цитогенного и вазогенного звена отека. Однако и этот способ имеет недостатки: применение осмодиуретиков сопряжено с риском развития тяжелых нарушений водноэлектролитного баланса; быстрое увеличение ОЦК опасно декомпенсацией сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и развитием отека легких; по мере нарастания осмотического диуреза и при неадекватном контроле водного баланса развивается гиповолемия, вплоть до тяжелой дегидратации; внутривенное введение мочевины сопровождается интенсивной болезненностью по ходу вены и высокой частотой венозных тромбозов и т.д.

Целью нашей работы явилась разработка и оценка эффективности усовершенствованного способа лечения отека головного мозга различного генеза.

Материалы и методы. Способ разработан и апробирован в Центральной клинической больнице МЦ УДП РК в отделении реанимации и интенсивной терапии. Больные с отеком мозга различного генеза (всего 15 человек) были разделены на 2 группы, идентичные по тяжести состояния. В 1-ю группу вошло 8 больных, терапия отека мозга у которых включала комплекс мероприятий продленную искусственную вентиляцию легких, в том числе с умеренной гипервентиляцией, седацию, направленную на создание глубокого медикаментозного сна пациента, обезболивание, применение спазмолитиков, диуретиков (фуросемид), манитола, гормонов (лечение по прототипу). Во 2-ю группу вошли 7 больных, у которых лечение осуществляли по предлагаемому нами способу.

Отличительной особенностью разработанного нами способа лечения отека головного мозга, включающего проведение искусственной вентиляции легких, обезболивание и седацию, является то, что для удаления избытка воды из клеток и межклеточного пространства головного мозга мы использовали полупроницаемую мембрану (диализатор) аппарата «искусственная почка», на котором осуществляли ультрафильтрацию воды из крови за счет разницы между давлением крови и гидростатическим давлением диализирующего раствора аппарата. Ультрафильтрацию избыточной жидкости проводили в течении 2-4 часов со скоростью 20 мл/мин в зависимости от объема избыточной жидкости.

Влияние предлагаемого способа на эффективность лечения оценивали по количеству удаленной из организма жидкости, уменьшению периферических отеков, обратному развитию симптомов отека головного мозга, гидродинамическим показателям – частота пульса, артериальное давление, снижение центрального венозного давления, по частоте дыхательных движений в 1 минуту, аускультативным данным, уменьшению размеров печени.

Результаты. При сравнительной оценке клинического эффекта установлено, что у 4 больных первой группы (50%) возникла резистентность к проводимой терапии, и продолжался прогресс клинических проявлений отека мозга.

Ни у одного больного во 2 группе не произошло развитие осложнений. Кроме того, во 2 группе наблюдалось более раннее, по сравнению с пациентами 1 группы, восстановление метаболических функций головного мозга и как следствие ранний регресс неврологического дефицита.

При использовании предлагаемого способа лечения, в отличие от других способов, удаление избыточной жидкости из организма ультрафильтрацией крови позволяет достичь дозированной дегидратации при неизменном электролитном и кислотно-щелочном состоянии крови.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить летальность у больных с отеком головного мозга путем удаления избыточной воды из клеток и межклеточного пространства головного мозга без риска развития осложнений терапии: синдрома обкрадывания кровотока в зоне повреждения мозговой ткани, рецидивирования внутричерепных гематом, внутримозговых кровоизлияний, нарушения электролитного и кислотно-щелочного состояния крови. Кроме того, предлагаемый способ позволяет снизить вероятность прогрессирования отека головного мозга, обеспечивает более раннее восстановление метаболических функций головного мозга, ранний регресс неврологического дефицита.

 

Список литературы:

  1. Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью // Журн. интенсивная терапия.2005.№ 1. – С.25-26.
  2. Трошин В.Д. Неотложная неврология: Руководство для врачей и студентов медицинских вузов. // 2-е изд., испр. и доп. — М. 2006.117с.
  3. Павленко А.Ю. Отек мозга: концептуальные подходы к диагностике и лечению// Медицина неотложных состояний. 2007. № 2(9).С.41-42.
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...