Случай диагностики туберкулеза печени у ребенка

Как известно, для ревматических заболеваний свойственна системность патологического процесса, клинически проявляющаяся полиморфной поливисцеральной симптоматикой. В том случае, когда у больного наблюдаются клинические проявления ревматического заболевания, но нет достаточной совокупности симптомов, позволяющих достоверно диагностировать конкретную нозологическую форму, прибегают к термину «недифференцированное заболевание соединительной ткани». Такие дети поступают для уточнения диагноза в отделение кардиоревматологии Научного Центра педиатрии и детской хирургии РК. Нередки случаи, когда в результате анализа анамнестических, клинических данных, дополнительного обследования диагноз ревматического заболевания исключается и дальнейший диагностический поиск выводит врача на такие заболевания, как лейкозы, зоонозные инфекции, туберкулез и др.

В нашей практике не раз были случаи диагностики туберкулеза легких, туберкулеза костей. Туберкулез печени является одной из редких внелегочных форм туберкулеза вообще, и у детей, в частности.

Предлагаем описание диагностики туберкулеза печени у ребенка.

Мальчик 4,5 лет поступил в отделение кардиоревматологии НЦПиДХ РК с направительным диагнозом «Острая ревматическая лихорадка. Системная красная волчанка?».

При поступлении в стационар отмечались жалобы на повышение температуры тела, слабость, вялость, ухудшение аппетита, увеличение живота.

Из анамнеза заболевания: повышение температуры тела на протяжении года до субфебрильных, периодически до фебрильных цифр, постепенно нарастающая слабость, снижение массы тела; на протяжении последних трех месяцев – увеличение живота, сопровождающееся болями; боли в костях нижних конечностей, нарастающая интоксикация, гепатомегалия (печень ниже пупка), спленомегалия +3,0 см.пневмония; гипохромная анемия II ст. (Hb 77 г/л); повышение СОЭ до 49 мм/час.

Состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикационного, гиперпластического синдромов. По результатам дробной термометрии преимущественно субфебрильная температура тела в течение суток, периодически повышение до фебрильных цифр. Кожные покровы бледные. Выражена венозная сеть на передней поверхности туловища. Повышенная потливость. Микрополиадения. В легких дыхание жесткое, справа в нижних отделах ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево:

+1-1,5 см. Тоны звучные, с частотой 120 в минуту; систолический шум неинтенсивный с р.max на верхушке. Живот мягкий, пальпируется увеличенная печень (+6-7 см, плотной консистенции, поверхность ровная, край острый; селезёнка +2 см.

Предварительно был поставлен диагноз: «Лихорадка неясного генеза. Гепатолиенальный синдром неясного генеза» Дифференциальную диагностику проводили с вирусным гепатитом, гемобластозами, лимфомами, в т.ч. лимфогранулематозом, туберкулезом, портальной гипертензией, зоонозными инфекциями, новообразованием печени.

В общем анализе крови: анемия нормохромная I ст.выраженный относительный нейтрофилез (75%), повышение СОЭ при поступлении до 30 мм/час, затем до 51 мм/час.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости: гепатомегалия за счет обеих долей; диффузные изменения в печени, мелкие эхоплотные сигналы; уплотнение паренхимы печени; увеличение всех лимфатических узлов брюшной полости в 1,5-2 раза (выражено увеличение лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в воротах печени, в воротах селезенки), лимфатические узлы множественные, расположены «пакетами»

На рентгенограмме: очаговые тени в медиальной зоне нижней доли правого легкого и реакция междолевой плевры справа; корни, особенно правый расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов; тень сердца расширена в поперечнике (КТО=0,53); верхушка погружена в диафрагму. Верхний этаж средостения умеренно расширен. Заключение: признаки правосторонней пневмонии На компьютерной томограмме (КТ) органов грудной клетки определяются справа увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, бронхопульмональных лимфатических узлов.

На КТ органов брюшной полости: печень увеличена; на границе правой и левой долей – участок пониженной плотности с нечеткими контурами 6,0х4,1х3,7 см; в левой доле печени –участок («кальцинат») диаметром 1,5 см; селезенка умеренно увеличена.

На основании клинико-лабораторных данных, осмотров специалистов исключены:

вирусные гепатиты (нормальные показатели печеночных проб; отсутствие маркеров вирусных гепатитов 3-х кратно) консультация фтизиатра: в органах грудной клетки на рентгенограммах и КТ не выявлены поражение лимфоузлов и легких портальная гипертензия: эндоскопически картина катарального эзофагита гемобластозы: проведена стернальная пункция: пунктат клеточный, полиморфный, представлен всеми ростками кроветворения, бластов 0,4%

лимфомы, лимфогранулематоз, новообразование печени: дважды консультирован детским онкологом, на основании клинических, лабораторных данных и данных компьютерной томографии органов грудной клетки и органов брюшной полости диагноз лимфом снят, образование печени надо верифицировать цитологически туберкулез легких: проба Манту с 2ТЕ от 29.11.05 г. – папула 12 мм с везикулонекротической реакцией; туб.контакт отрицают; зоонозные инфекции: выявлены I.cristensenii при бактериологическом исследовании мазка из зева, мочи; антитела к I.cristensenii в титре 1:100 в крови методом РНГА. Учитывая наличие клинической симптоматики, несмотря на то, что данный титр антител не является диагностическим, диагноз иерсиниоза был подтвержден. Однако анализ анамнестических и клинических данных, их динамики и степень тяжести состояния ребенка не укладывались в клинику иерсиниоза, что послужило нам поводом для продолжения диагностического поиска.

Для постановки окончательного диагноза возникла необходимость проведения биопсии печени и лимфатических узлов. В связи с затруднением эндоскопического доступа к пораженному очагу в печени, в клинике произведена диагностическая лапаратомия.

Результат гистологического исследования биоптатов пораженного участка печени и лимфатического узла из брыжейки кишечника. Заключение: картина лимфаденита в препаратах лимфатического узла; в препаратах печени – гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Заключение консультанта-патологоанатома: туберкулез печени.

После повторного осмотра фтизиатра и пересмотра стеклопрепаратов гистологами Научного Центра проблем туберкулеза (НЦПТ), диагноз туберкулеза печени подтвержден. УЗИ органов брюшной полости при выписке: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, образование левой доли печени, выражены признаки асцита (жидкость визуализируется во всех этажах брюшной полости); селезенка нормальных размеров, без изменений; почки обычной формы и размеров, на типичном уровне, чашечки и лоханки не расширены; образований в почках не выявлено.

ЭхоКГ при выписке (переводе в специализированный стационар): выраженная тахикардия (143 в мин), в полости перикарда жидкость в незначительном количество (толщина слоя 0,3 см); умеренное расширение полостей правых отделов сердца; сократительная способность миокарда снижена (ФИ=53%, S=22,2%); в перегородках дефектов не выявлено, клапаны сердца не изменены. Заключение: изменения сердца вторичного характера на фоне интоксикации.

ОАК от 23.12.05 – гемоглобин 110 г/л, гематокрит 36%, лейкоциты – 6,9*109/л, п/я-15, с/я-52, лимф-19, мон-13; СОЭ 7 мм/час

БХА: белок 51,0 г/л; глюкоза 5,0 ммоль/л, мочевина 7,0 ммоль/л, креатинин 0,097 ммоль/л; АЛТ 0,56, АЛТ 1,4 ммоль/л;

тимол.проба 2,7 ед; билирубин общий 17,0, непрямой – 17,0 ммоль/л; калий – 3,6 ммоль/л

ОАМ: белок 0,165

Ребенок переведен на стационарное лечение в отделение внелегочного туберкулеза НЦПТ, где проводилась специфическая противотуберкулезная антибактериальная терапия. На фоне терапии у ребенка развился асцит, трижды проводился лапароцентез, дренирование брюшной полости. Интенсивная терапия проводилась в течение 5 месяцев. В динамике у ребенка наряду с потерей активности туберкулеза отмечалось развитие цирроза печени.

По данным литературы (1) поражение печени при туберкулезе встречается в трех формах: милиарной, диффузной, реже встречаются очаги типа туберкулом. При милиарной форме в печени образуются типичные туберкулезные гранулемы. Клинически отмечаются желтуха, увеличение печени, спленомегалия. Считается, что туберкулез печени встречается чаще, чем диагностируется. Для распознавания заболевания производят лапароскопию (лапаротомию) с гистологическим исследованием биоптата.

Таким образом, у ребенка с гиперпластическим и интоксикационным синдромами в план диагностического поиска наряду с другими инфекциями необходимо включать и туберкулез органов брюшной полости.

Литература:

  1. «Внелегочный туберкулез». Руководство для врачей под ред. А.В.Васильева. С-Пб., «Фолиант», 2002
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина