Клинические критерии диагностики вирусной кишечной инфекции неуточненной (шифр мкб-10: а08.4)

В течение последних десяти лет мы являемся свидетелями смены этиологического пейзажа диарейных заболеваний инфекционной природы у детей в Республике Казахстан и в мире. Растет удельный вес острых кишечных инфекций (ОКИ), обусловленных вирусами при значительном сокращении заболеваемости классическими бактериальными кишечными инфекциями [1,2,3,4]. Однако, указанный факт не находит отражения в статистических сводках медицинских учреждений нашей страны. Есть определенные объективные причины расхождения клинической практики и статистической отчетности, а именно сложности в верификации этиологии

вирусных диарей. Поскольку возросшая роль вирусных агентов в инициации кишечных дисфункций общепризнана, а возможность идентификации вируса низкая, МКБ-10 выделила эту группу кишечных инфекций в рубрику А08.4 (вирусная кишечная инфекция неуточненная). Вместе с тем, указанная графа статистического учета остается незаполненной, поскольку практические врачи-педиатры испытывают трудности в выявлении клинических критериев отнесения диареи к категории вирусных. Это порождает ошибочную тактику ведения больных по стандартам бактериальных кишечных инфекций.

В данной статье обобщены литературные данные [1,2,3,5,6,7,8] и собственный опыт, касающийся вирусных диарей, с целью выявления наиболее общих критериев диагностики вирусных кишечных инфекций неуточненных, что поможет врачу в проведении адекватной терапии.

В настоящее время к энтеротропным вирусам относят вирусы четырех групп [3]. Группа 1: двунитчатые ДНК-содержащие: семейство Adenoviridae , род Adenovirus. Группа 2: однонитчатые ДНК-содержащие: семейство Parvoviridae, род Parvovirus. Группа 3: двунитчатые РНК-содержащие: семейство Reoviridae (respiratory enteric orphans), роды Reovirus и Rotаvirus. Группа 4: однонитчатые РНК-содержащие: семейство Astroviridae, род Astrovirus; семейство Caliciviridae, роды Norovirus (ранее норфолк – подобные вирусы) и Sapovirus (ранее сапороподобные вирусы), семейство Coronaviridae, роды Coronavirus и Torovirus; семейство Picornovirus, род Enterovirus. Все перечисленные вирусы имеют круглую форму, небольшие по размеру(70-80нм), РНК-содержащие (исключение аденовирусы), устойчивы к низкой температуре, высокоустойчивы во внешней среде и к различным дезинфектантам. Вирусные диареи распространены во всех странах мира. Так, частота выявления антител к вирусу норфолк у взрослого населения развитых стран приближается к 100%, к астровирусу к 10 годам до 90%, к ротавирусу к 3 годам до 100% [4,5,6]. Таким образом, лидером среди энтеротропных вирусов является ротавирус. В целом острые вирусные кишечные инфекции стали вторыми по распространенности после острых респираторных вирусных инфекций.

В теплое время года высок удельный вес адено-, энтеро-, коронавирусов, в холодное – рота-, калицевирусов, круглогодично встречаются диареи, вызванные норфолк, астро-, реовирусами, но с пиком заболеваемости также в зимнее время. Кишечные вирусы поражают все возрастные категории людей, но наиболее часто с 3-6 месяцев до 4-5 лет, различий распространенности по полу нет. Пути передачи вирусных диарей множественные: контактно-бытовой, алиментарный, водный, воздушно-капельный; у энтеровирусов и реовирусов может быть трансплацентарный.

Входными воротами вирусов являются верхние дыхательные пути и кишечник (рео-, адено-, энтеровирусы ). Основной патологический процесс развивается в тонком кишечнике при норфолк, рота-, калицевирусных инфекциях. С преимущественным поражением респираторного тракта протекает короновирусная инфекция (ТОРС), при реовирусной инфекции поражаются верхние дыхательные пути, политропизм свойствен адено-, энтеровирусам. Значительное поражения эпителия ворсинок кишечника при рота-, астро-, калицевирусных заболеваниях сопровождается развитием манифестной вторичной дисахаридазной недостаточностью. При других вирусных диареях указанные нарушения умеренные.

Инкубационный период вариабельный чаще 4,8-5,3 суток. Начало острое с болей в животе, тошноты, после чего появляется рвота часто многократная затем диарея. Поражения дигестивной системы может ограничиться только рвотой. Температурная реакция не у всех больных. Стул водянистый, секреторного характера. Дисахаридазная недостаточность особенно демонстративна при ротавирусной инфекции. Поражение респираторного тракта чаще ограничивается катаром верхних дыхательных путей. Вовлечение нижних отделов респираторного тракта рассматривается как следствие активации сопутствующей бактериальной флоры. Длительность диспептического синдрома короткая (около 5 дней) при отсутствии осложнений и суперинфицирования. Изменения в картине белой крови вариабельны от лейкопении до маловыраженного лейкоцитоза, в процентном соотношении клеток белой крови от нейтропении до незначительного нейтрофиллеза без сдвига влево. СОЭ как правило без изменений или незначительное ускорение. В копрограмме воспалительный компонент отсутствует (или мало выражен при активации вторичной бактериальной флоры),обнаруживаются ферментативные нарушения, pH кала снижается (≤5,0) при развитии дисахаридазной недостаточности. Посевы кала на патогенную флору отрицательные, но часто положительные результаты исследования на условнопатогенную флору: что расценивается нами как сопутствующий дисбиоз кишечника.

Таким образом доступными для практического врача критериями диагностики вирусной кишечной инфекции неуточненной (А08.4) могут быть:

  1. холодный (чаще) сезон года
  2. возраст от 3-6 мес до 3 лет
  3. острое начало
  4. сочетание диспептического синдрома с респираторным
  5. отсутствие параллелизма между степенью интоксикации (лихорадка) и местными симптомами поражения жулудочно-кишечного тракта
  6. секреторный характер диареи, стул часто пенистый, урчание по ходу кишечника метеоризм (тем больше, чем выше степень дисахаридазной недостаточности)
  7. усиление диспептического синдрома на фоне молочной диеты
  8. «равнодушие» к солевым растворам для оральной регидратации (регидрон) в связи с малой потерей электролитов
  9. маловыраженная или отсутствие воспалительной реакции белой крови
  10. снижение pH кала
  11. недлительное (около 5 дней) течение диарейного синдрома при отсутствии осложнений и суперинфицирования
  12. отрицательные результаты исследования кала на патогенную кишечную флору

Более активное применение указанных выше критериев сделает более достоверной статистику ОКИ у детей и позволит проводить корректную терапию вирусной кишечной инфекции.

 

Литература

  1. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О., Кондракова О.А., Затевалов А.М. Острые вирусные диареи у детей. Consilium Provisorum Том 03,№6 2004.
  2. Горелов А.В. Вирусные диареи у детей: Современные подходы к диагностике и лечению. Симпозиум «Современные подходы к диагностике и терапии при заболеваниях органов пищеварения у детей». Нижний Новгород, 2010
  3. Малый В.П., Волобуева О.В. «Вирусные диареи» Международный медицинский журнал. №4,2006, стр. 69-75
  4. Centers for Disease control and Prevention (CDC) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008: 21,57 (46): 1255-7
  5. Дзюблик И.В. с соавторами. Ротавирусная инфекция. Учебно-методичсекое пособие для врачей. Киев.Олпринт, 2004,116с
  6. Ключарева А.А., Раевнев А.Е., Малявка Д.В. и др. Педиатрия ( Приложение к Consilium Медикум). 2004.Т06:2
  7. Тимченко В.И. Инфекционные болезни у детей. Учебник для мед.вузов. Санкт-Петербург 2008г.
  8. Инфекционные болезни у детей под ред. Д.Марри, Москва,2006
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...