Факторы реактивации цитомегаловирусной инфекции

Проведено динамическое проспективное обследование детей с врожденной ЦМВИ, а именно с хроническим течением инфекции. При рецидивирующем течении отмечено формирование церебральной и соматической патологии. Латентное течение, несмотря на отсутствие рецидивов, также являлось причиной неврологических нарушений детей на первом году жизни. Установлены факторы риска реактивации хронической ЦМВИ с позиции доказательной медицины.

Уровень антенатальной, неонатальной и детской смертности и заболеваемости в настоящее время в Казахстане остается высоким, и определяется, прежде всего, эффективностью комплекса профилактических, целенаправленностью превентивных мер предотвращения патологии у матери, плода и ребенка, осуществляемых на основе установленных причин заболеваний.

В качестве причин репродуктивных и фетоинфантных потерь особого внимания требуют латентно персистирующие, хронические инфекционные состояния у женщин, вызванные цитомегаловирусной, герпетической и другими оппортунистическими инфекциями. Отмеченные инфекции характеризуются широкой распространенностью в общей популяции, неманифестным или пожизненным течением, но склонностью к реактивации, особенно на фоне физиологического снижения клеточного иммунитета при беременности, высокой тропностью к органам репродуктивной системы и тканям организма в антенатальном и раннем постнатальном онтогенезе. Кроме того, эти инфекции длительно, порой пожизненно персистируют в организме человека. Реактивируясь на различных сроках жизни инфицированного ребенка, они могут стать причиной рецидивирующих и хронических соматических заболеваний.

Целью наших исследований явилось изучение факторов реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции. В связи с этим, мы провели сравнительную оценку течения рецидивирующей и латентной ЦМВИ.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 95 детей первого года жизни с верифицированной в неонатальном периоде внутриутробной ЦМВИ хронического течения, находившихся на стационарном лечении в ДИГКБ, НЦПиДХ РК, а также направленных из 1,3,8,10 поликлиник г. Алматы.

Верификация врожденной ЦМВИ осуществлялась путем комплексного обследования с использованием прямых (ПЦР мочи, слюны, крови) и непрямых методов диагностики (ИФА крови с определением специфических IgG и IgM антител).

Анализ клинико-лабораторных данных 95 больных с хроническим течением ЦМВИ позволил выделить 2 группы детей, имеющих различия, как в клинических, так и лабораторных показателях.

1. группу составили 79 детей с хроническим рецидивирующим течением ЦМВИ и яркой клинической симптоматикой, указывающую на активность инфекционного процесса с формированием полиорганной патологии. Лабораторные маркеры характеризовались высоко-средне и низкотитражными сыворотками с тенденцией к нарастанию в динамике при вирурии и виремии.
2. группа представлена 26 детьми с хроническим латентноперсистирующим течением инфекции, имеющих бессимптомную или малосимптомную клинику с монотонно низкими титрами антител в динамике инфекционного процесса и положительной ПЦР мочи, либо слюны.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке течения ЦМВИ выявлены значительные различия, как в частоте, так и в характере нарушений в группе новорожденных с рецидивирующим течением инфекции в сопоставлении с детьми с латентным течением. Так, более 30% больных первой группы родились в тяжелом состоянии (р<0,01). У этих же детей зарегистрирована достоверно высокая частота недоношенности, неврологических и дыхательных нарушений по сравнению с детьми второй группы (р<0,01, р<0,001; соответственно). Тяжесть состояния новорожденных определялась поражением ЦНС (57,9%), токсикозом (45,3%), обусловленным пневмонией и другими полиорганными нарушениями на фоне морфофункциональной незрелости и врожденной патологии. Состояние остальных детей первой группы ухудшалось в позднем неонатальном периоде. Достоверно высокая частота кардиальных нарушений (26,3%, р<0,05), кишечного (24,2%, р<0,01), геморрагического (7,4%, р<0,05), отечного синдромов (4,2%, р<0,05), поражения почек (4,2%, р<0,05), белково-энергетической недостаточности (8,4%, р<0,05), локальных и генерализованных гнойно-септических заболеваний (8,4%, р<0,05) у детей с рецидивирующим течением инфекции связана с очередной реактивацией цитомегаловируса на фоне хронического инфекционного процесса и присоединением вторичной вирусно-бактериальной флоры.

Ведущими статистически значимыми лабораторными изменениями у новорожденных с рецидивирующей ЦМВИ явились анемия (120,2±3,8 г/л), тромбоцитопения (169,6±4,6х109), лимфоцитоз (69,5±4,7%), лейкоцитоз (23,4±4,3х109), гипопротеинемия (48,2±5,1г/л), повышение трансаминаз (АлАТ-6,3±2,5, АсАТ-7,6±2,7). Среднее значение титров IgG антител составило 2,594 при оптической плотности критической величины 0,230, у матерей титр антител был, как правило, ниже – 1,248/0,124.

Анализ характера течения ЦМВИ в постнеонатальном периоде в группе детей с рецидивирующим течением заболевания показал дальнейшее поражение многих органов и систем. Особое место в клинике заболевания занимала патология нервной системы. В динамике инфекционного процесса отмечается достоверное нарастание неврологической симптоматики с формированием структурных изменений головного мозга.

При наблюдении детей с хроническим течением ЦМВИ, имеющих рецидивирующее течение, на первом году жизни отмечено формирование полиорганной соматической патологии. Манифестация клинических симптомов имела место в возрасте от 3-х месяцев и старше, что, по-видимому, явилось следствием реактивации вируса на фоне проведения вакцинации (первой АКДС), а также увеличением числа детей, переведенных на искусственное вскармливание со сниженной резистентностью.

У детей с латентным течением инфекции на первом году жизни отсутствовали признаки манифестации клинических проявлений, лишь в 20% случаев выявлялась фоновая патология в виде рахита, белково-энергетической недостаточности и анемии и незначительные нейросонографические изменения (расширение боковых желудочков головного мозга). Резистентность детей была высокая, все они относились ко второй группе здоровья. Однако к концу первого года жизни и старше наблюдалось прогрессирование неврологических нарушений, которое проявлялось внутричерепной гипертензией в 50% случаев по данным эхоэнцефалографии и глазного дна, церебрастеническим синдромом в 33,3% случаев, задержкой речевого и моторного развития в 33,3%, эпилепсией, гидроцефалией, снижением слуха у 1 ребенка. Двое детей относились в группу часто болеющих (по 5-6 раз в год). При этом в ИФА крови регистрировались высокоавидные антитела в титрах, превышающих оптическую плотность критической величины в 2-4 раза и не более с детекцией ДНК вируса в моче или слюне. Таким образом, латентно-персистирующее течение инфекции, несмотря на отсутствие, клинических проявлений в грудном периоде, приводит в дальнейшем к формированию церебральной патологии.

С целью выявления факторов реактивации ЦМВИ, мы использовали четырехпольную таблицу (таблица 1).

Таблица 1 Исследование отношения шансов реактивации ЦМВИ при искусственном вскармливании с точки зрения доказательной медицины

Шанс развития факторов реактивации хронической инфекции у детей с рецидивирующим течением А/С= 26/69=0,37. Риск развития реактивации ЦМВИ у пациентов с персистирующим латентным течением В/D= 2/24=0,08.

Отношение шансов (А/С)/(В/D) = 0,37/0,08=4,6. По результатам таблицы установлено, что шанс (или относительный риск) развития факторов реактивации ЦМВИ у пациентов с рецидивирующим течением инфекции при искусственном вскармливании в 4,6 раза больше, чем в группе с латентным течением, что свидетельствует о достаточной силе связи между изучаемыми факторами.

Аналогично было рассчитано отношение шансов реактивации хронической инфекции при вакцинации, низком социальном уровне родителей, интеркуррентной инфекции (таблица 2).

Таблица 2 Факторы реактивации хронического течения ЦМВИ

Таким образом, факторами реактивации хронического течения ЦМВИ являются искусственное вскармливание, присоединение интеркуррентной инфекции, вакцинация, низкий социальный уровень родителей.

Выводы

1. Врожденная ЦМВИ имеет хроническое персистирующее течение, что обусловлено внутриклеточной локализацией возбудителя.
2. Хроническое течение ЦМВИ протекает с частыми рецидивами (рецидивирующее течение) либо без рецидивов (латентно-персистирующее течение).
3. Непрерывно-рецидивирующее течение ЦМВИ приводит к формированию церебральной и соматической патологии.
4. У детей с латентным течением ЦМВИ в 50% имеет место внутричерепная гипертензия, в 33,3% церебрастенический синдром, 33,3% задержка предречевого и моторного развития.
5. Факторами реактивация хронического течения ЦМВИ являются искусственное вскармливание, присоединение интеркуррентной инфекции, вакцинация, низкий социальный уровень родителей.

Литература

1. Гранитов В. М. Герпесвирусные инфекции. М: Медицинская книга. 2001. С. 80.
2. Григорьева Е. А., Московская И. А. etal. Перинатальная цитомегаловирусная инфекция (клинико-лабораторные параллели) //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. №1. – С. 40-42.
3. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. М.: Медицина, 2003. – 424 с.
4. Манзенюк О. Ю., Москалец О. В. Цитомегаловирусная инфекция у детей с различной инфекционно-воспалительной патологией // Медицинская иммунология. – 2003. №3/4. – С. 305-306.