Современная диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы)

В статье приведен комплекс клинико-лабораторных тестов, который поможет практикующему врачу принять правильное решение при постановке диагноза хронической обструктивной болезни легких, а также основные препараты, используемые в лечении данной патологии на современном этапе.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является ведущей патологией среди неспецифических хронических обструктивных заболеваний легких. В Казахстане ХОБЛ стоит на четвертом месте среди причин летальности; при этом распространенность ХОБЛ и уровень смертности продолжают расти [1].

Одной из наиболее трудных диагностических проблем для практического врача является различие ХОБЛ и персистирующей обструкции дыхательных путей при хронической астме у людей старческого возраста. Хотя различие иногда выявить невозможно, наличие или отсутствие ряда клинических особенностей может помочь дифференцировать эти два заболевания, что важно для выбора оптимальной тактики лечения.

ХОБЛ чаще страдают мужчины, причем заболеваемость резко повышается с возрастом. Основным фактором риска развития ХОБЛ является вдыхание вредных веществ, особенно сигаретного дыма.

Одышка и хронический кашель основные симптомы ХОБЛ. В анамнезе – повторяющиеся респираторные инфекции, курение. Одышка развивается в течение многих лет. Кашель, часто усиливающийся по утрам и сопровождающийся мокротой, наблюдается у большинства пациентов и в некоторых случаях является преобладающим клиническим признаком. Однако его

выраженность не коррелирует с тяжестью функционального дефекта. Количество и характер мокроты могут дать полезную информацию для диагностики осложнений (бронхоэктазы) или альтернативного диагноза. Физикальные симптомы у пациентов с ХОБЛ (свистящее дыхание во время форсированного маневра и удлинение времени форсированного выдоха) зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести гипервентиляции легких и строения тела [2].

Для диагностики ХОБЛ используются следующие тесты:

Общие: определение объема форсированного выдоха за 1с. (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или ФЖЕЛ; тест с бронходилататорами; рентгенография грудной клетки; определение TLCO /КСО.

Специальные показания:

• умеренная или тяжелая форма ХОБЛ измерение объемов легкого, определение SаО2 и/или напряжения газов крови, уровня гемоглобина, ЭКГ;
• постоянная гнойная мокрота культуральное исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам;
• эмфизема у молодых пациентов определение уровня А1антитрипсина;
• оценка булл КТ-сканирование;
• непропорциональная одышка нагрузочный тест, измерение максимальных респираторных давлений;
• подозрение на астму оценка ответа на бронхоконстрикторы, мониторирование пикфлуометрии;
• подозрение на обструктивное апноэ изучение ночного сна.

Диагноз ХОБЛ подтверждают признаки эмфиземы при рентгенологическом обследовании, сниженной диффузионной способности легких и хронической гипоксемии, особенно при наличии фактора риска курения в течение длительного времени. Атопия и заметное улучшение показателей спирометрии после пробы с бронхолитическими средствами или глюкокортикостероидами свидетельствуют в пользу диагноза астмы. Ранние стадии ХОБЛ характеризуются неравномерным распределением сужения периферических дыхательных путей. По мере прогрессирования болезни ОФВ1 и ЖЕЛ снижаются, а остаточный объем (ОО) увеличивается. Значимым прогностическим фактором в отношении смертности от ХОБЛ является уровень ОФВ. Прогноз особенно неблагоприятен при ОФВ1 < 50% от должного. Наилучший метод раннего выявления ХОБЛ – серийные измерения ОФВ1 и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ [3].

Использование приведенного комплекса клиниколабораторных тестов поможет практикующему врачу принять правильное решение при постановке диагноза ХОБЛ.

Несмотря на то, что в большинстве случаев ХОБЛ представляет собой необратимое прогрессирующее заболевание, тактика минимального терапевтического вмешательства неоправданна. Цель лечения ХОБЛ предотвращение повторяющихся обострений, сохранение оптимальной функции легких и в конечном итоге оптимизация повседневной активности и улучшение качества жизни.

На современном этапе при лечении больных ХОБЛ с успехом применяются комплексные методики с использованием значительного арсенала медикаментозных и немедикаментозных средств. Программа лечения подбирается индивидуально с учетом возраста, тяжести состояния больного, давности заболевания, сопутствующей патологии и периода болезни. Применяются антибиотикотерапия (желательно культуральное исследование мокроты); бронхолитическая терапия (Р2-агонисты, антихолинергические средства и метилксантины); кортикостероиды во время обострения; муколитики и антиоксидантные средства (муколитики и мукокинетики); препараты, стимулирующие дыхание; обязательно кислородотерапия как в стационаре, так и на дому [4].

Антибиотики. При обострении ХОБЛ бывает трудно идентифицировать патогены. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также вирусы. Когда мокрота приобретает гнойный характер, эмпирически назначают 7 – 14дневный курс антибиотикотерапии. В большинстве случаев назначение недорогих антибиотиков бывает достаточно. Обычно применяют производные амоксициллина, тетрациклина и амоксициллина/клавулановой кислоты. В качестве альтернативы используют цефалоспорины, макролиды и хинолоны. Возрастает частота обострений ХОБЛ, вызванных стафилококком, резистентными гемофильной палочкой и стрептококком. Культуральное исследование мокроты помогает правильно выбрать терапию, если эмпирически назначенное лечение неэффективно [5].

Бронхолитическая терапия. Бронхолитические препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Спирометрические ответные реакции наблюдаются не у всех пациентов. Однако в отсутствие спирометрических изменений может произойти симптоматическое и функциональное улучшение. Существуют три группы таких препаратов: 2-агонисты, антихолинергические средства и метилксантины.

• 2-Агонисты предпочтительно назначать в виде ингаляций, но можно вводить также перорально и парентерально. Эти препараты короткого действия вызывают расширение бронхов в течение нескольких минут, эффект достигает пика через 15 – 30 мин и сохраняется 4 5 ч. 2-агонисты обладают протективными свойствами при острой провокационной пробе. Это может иметь определенное значение и в клинических условиях, например при воздействии холодного воздуха. При продожительном применении 2-агонистов выраженность бронхолитического действия может несколько уменьшиться. Длительно действующие ингаляционные или пероральные 2агонисты могут применяться у пациентов, у которых симптомы возникают в ночное время или в ранние утренние часы.
• антихолинергические средства (АХС). Бронхолитическое действие АХС проявляется позднее, чем 2-агонистов и сохраняется в течение 4–8ч. АХС при ХОБЛ более эффективны, чем при астме. Сравнительная эффективность 2-агонистов зависит от применяемых доз. При субмаксимальных дозах сочетание АХС и 2-агонистов может давать аддитивный эффект. Результаты применения высоких доз, даже в присутствии теофиллина, свидетельствуют об эквивалентности максимальных эффектов. Но в ряде исследований при применении АХС обнаружено более выраженное улучшение по сравнению с таковым, наблюдаемым при использовании максимальных доз 2-агонистов.
• метилксантины. Теофиллин принимают перорально, а аминофиллин можно вводить парентерально. Эти лекарства оказывают сравнимое или менее выраженное бронхорасширяющее действие, чем 2-агонисты или АХС. Метилксантины оказывают и другие воздействия, такие как дилатация периферических или легочных сосудов, усиление экскреции соли и воды, стимуляция центральной нервной системы [6].

Кортикостероиды оказывают благоприятное действие при астме, но их роль при ХОБЛ еще не установлена. В этом разделе отражен имеющийся клинический опыт. Пероральные или системные кортикостероиды назначают эмпирически во время обострения, и это часто дает эффект. В период ремиссии возможно проведение теста с кортикостероидами: для проверки обратимости обструкции дыхательных путей вводят препарат в дозе 0,4 – 0,6 мг/кг в течение 2-4 нед. Увеличение ОФВ1 наблюдается примерно у 10% пациентов со стабильным течением ХОБЛ.

Муколитические и антиоксидантные средства. Применяются два типа муколитических средств: усиливающие распад мукопротеинов, и мукорегуляторы, снижающие вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. В 6-месячном исследовании было показано, что ацетилцистеин снижает частоту и выраженность обострений [7].

Препараты, стимулирующие дыхание. Практика применения препаратов, стимулирующих дыхание, сильно различается в европейских странах. Данные, имеющиеся в настоящее время, не позволяют рекомендовать стимуляторы дыхания для лечения больных ХОБЛ [8].

Исследуемые средства и средства с неподтвержденной эффективностью. Кромогликат натрия, недокромил-натрий и кетотифен оказались неэффективными при ХОБЛ. Антагонисты кальция обладают некоторой бронхорасширяющей активностью, но их терапевтическая роль неясна. Лечение с применением антипротеаз в настоящее время не рекомендуется.

Кислородотерапия спасает жизнь при обострении ХОБЛ [9], увеличивает предполагаемую продолжительность жизни пациентов с хронической ДН. Во время тяжелого обострения ХОБЛ кислород обычно вводят через маску Вентури и носовые канюли и при проведении ИВЛ. Цель – повысить SаО2 до уровня не ниже 90% и/или PаО2 до уровня от 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) без повышения PаСО2 более 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) или снижения рН до уровня менее 7,25. Необходим постоянный контроль газового состава артериальной крови.

Длительное лечение кислородом в домашних условиях (ДЛКДУ). Исследования показывают [17,18], что ДЛКДУ улучшает выживаемость пациентов с ХОБЛ и хронической ДН. Критерием для ДЛКДУ является стабильная хроническая ДН в течение 3 – 4 нед. несмотря на оптимальную терапию при PаО2<7,3 кПа (55мм.рт.ст.). ДЛКДУ обычно не назначают пациентам, которые продолжают курить. Потока в 1,5–2,5 л/мин через носовые канюли обычно достаточно, чтобы достичь PаО2>8,0 кПа. Поскольку было показано, что непрерывное введение кислорода больше способствует выживанию, ДЛКДУ следует применять в течение как можно большего количества часов; рекомендуемый минимум – 15 час. в день.

Реабилитация. Немаловажное значение в ведении больных ХОБЛ имеют мероприятия во время ремиссии. Реабилитационные программы с использованием физиотерапии, мышечных тренировок, диеты, психотерапии и обучения позволяют повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни [10].

Таким образом, при лечении ХОБЛ целесообразен комплексный индивидуальный подход в каждый из периодов заболевания.

Список литературы:

1. Антонов Н.С. Хронические обструктивные заболевания легких: распространенность, диагностика, лечение и профилактика //Автореф. дис. д-ра мед наук. -М.2002.-46с.
2. Материалы 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М.2010.-С.79-87.
3. Буторов И.В., Матковский С.К. Хроническое легочное сердце (патофизиология, лечение и профилактика).Кишинев.2006.184с.
4. Чучалин А.Г. Пульмонология. Бронхиальная астма.//Руководство для врачей России.М. 2002.-117с.
5. Волкова Л.И., Штейнгард Ю.Н. Легочная гипертензия при хроническом бронхите (патофизиология, диагностика, лечение и профилактика).-Томск: Изд-во Томского ун-та.2000.-198с.
6. Данилов И.П., Макаревич А.Э. Хронический обструктивный бронхит: Эпидемиология, патогенез, клиника и лечение.-Мн.: Беларусь.2004.-208с.
7. Заволовская Л.И. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом //Автореф. дис. д-ра мед. наук.М.200638 с.
8. Краснова Ю.Н., Дзизинский А.А. Диагностика и лечение ХОБЛ: Стандарты и реальность//Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005.-№ 2.-С. 60.
9. Тарасенко И.В., Светый Л.И., Кукес В.Г. Оценка применения лекарственных средств для лечения больных ХОБЛ // Клиническая фармакология и терапия.-2006.-Т. 15. № 4. С. 85-86.
10. Александров А.Л., Перлей В.Е., Гичкин А.Ю. и др. Неинвазивная диагностика легочной гипертензии и функция правых отделов сердца у больных хроническими заболеваниями легких// Пособие для врачей СПб.2003.-26с.