Прогресс современной хирургической гепатологии значительно расширил показания к большим и предельно большим резекциям печени, проведению ортотопической трансплантации печени. Данные операции травматичные и часто сопровождаются массивной кровопотерей и прогрессированием послеоперационной печеночной недостаточности [1, 2]. Важность проблемы состоит еще и в том, что летальность при подобных операциях остается пока еще высокой. Так, в начале 80-х годов летальность после обширных резекций печени по данным зарубежных статистик составляла от 20 до 33% [4,5,6] и определялась высокой частотой массивных интраоперационных кровотечений и тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности.
За последние десятилетия непосредственные результаты обширных резекций значительно улучшились. Благодаря совершенствованию предоперационной топической диагностики опухолей, развитию хирургической техники выполнения резекционных вмешательств на печени, совершенствованию методов профилактики кровотечений удалось заметно снизить показатели послеоперационной летальности, которая в настоящее время у больных без цирроза печени не превышает 2-6% [7-12]. В тоже время, в нестандартных анатомических ситуациях, при локализации очаговых образований в зоне магистральных сосудистых структур печени или наличии образований гигантских размеров риск массивной кровопотери и неблагоприятного исхода продолжает оставаться высоким.
B связи с этим важное значение приобретает правильный выбор тактики
чать в себя использование анестезиологических препаратов, оказывающих минимальное воздействие на метаболизм печеночных клеток, а также тактику инфузионнотрансфузионной терапии (ИТТ), способной адекватно коррегировать нарушения гемодинамики вследствие кровопотери [3].
Цель: оптимизация анестезий и ведения ближайшего послеоперационного периода у больных с обширными резекциями печени.
Материал и методы. Нами анализированы результаты хирургического лечения 44 больных с обширными резекциями печени, оперированные в Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова периода 2006-2010 г.г. Из них мужчин было 16, женщин 28. Возраст пациентов составил 43,8 + 2,4 лет.
Общее состояние больных до операции относили ко II-III степени анестезиологического риска по системе ASA. Анестезиологический риск по АSA II степени был у 40 больных, с III – у 4. Прослеживается достаточно четкая связь исходных нарушений гемодинамики, вследствие наличия у пациентов II-III фазы волемических нарушений из-за нарушения белковосинтетической функции печени, что в свою очередь служило причиной низких показателей сердечно-сосудистой деятельности до операции и требовало медикаментозной коррекции.
По основному диагнозу больные были распределены следующим образом: с альвекоккозом печени 14 больных, гепатоцелюлярным раком печени 11, гемангиомой печени – 13, метастатическим раком печени – 3, опухолью Клацкина – 2, гигантской эхинококковой кистой печени 1.
Больным были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) – 22 больных, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) – 10, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) 10, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГГЭ) – 2.
Во время операции больным была проведена внутривенная тотальная анестезия с ИВЛ у 30 больных, комбинированная анестезия с ИВЛ – у 12.
Премедикация у всех больных была стандартной и включала препараты бензодиазепинового ряда, антигистаминные, анальгетики и м-холинолитики. Пациенты на ночь перорально получали седуксен 10 мг, димедрол 10 мг. За 30 мин до операции внутримышечно вводили промедол 10 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5-1,0 мг.
Индукцию в анестезию проводили диазепамом 0,1-0,2 мг/кг-, фентанилом 2,0-4,0 мкг/кгв сочетании с кетамином 1,0-1,5 мг/кг. Миоплегию осуществляли ардуаном 0,04 мг/кг.
Интубацию трахеи выполняли после введения дитилина 2 мг/кг. ИВЛ проводили аппаратом «АСОМА» (Япония) в режиме умеренной гипервентиляции под контролем газового состава артериальной и венозной крови.
Поддержание анестезии осуществляли фентанилом 10-15 мкг/кг/ч в сочетании с кетамином 3-5 мкг·кг/ч. Для поддержания нейромышечного блока использовали дробно ардуан 0,01-0,015 мкг/кг.
При комбинированной анестезии поддержание анестезии: изофлюран или севофлюран в режиме «minimal-flow» 0,8-2,0 об.%, фентанил 0,8-2,0 мкг/кг/час, ардуан 0,02 0,04 мг/кг/час. Для инфузионно-трансфузионной терапии проводилась катетеризация 2-3 вен, из них 1 — центральной (внутренняя яремная или подключичная вена).
Интраоперационный мониторинг включал регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивного артериального давления (АД), сатурацию крови (SaО2), центрального венозного давления (ЦВД), контроль диуреза.
Лабораторные данные: определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, кислотно-щелочного состояния и газов крови, времени свертывания.
Результаты исследования.
Из 44 больных у 24 во время операции имелось кровотечение. Кровопотеря в среднем составила 1958,3 ± 30 мл и приходилась в основном на этапе резекции печени.
Максимальная кровопотеря составила 7500 мл. Геморрагический шок III степени был у 5 больных, IV степени у 3.
Объем инфузионной терапии составлял 5-15 мл/(кг×ч) под контролем показателей гемодинамики, гематокрита, ЦВД, темпа диуреза и зависил от величины кровопотери и этапа операции. Как правило, почасовый положительный баланс составлял 4-12 мл/кг, что обусловлено значительными перспирационными потерями при большой площади раневой поверхности. Качественный состав переливаемых растворов определялся величиной кровопотери, но соотношение объема кристаллоидов (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) и коллоидов (альбумин, гидроэтилкрахмалы, декстраны) составлял 2:1.
Свежезамороженную плазму переливали только при нарушении показателей коагулограммы.
Средний объем инфузионно-трансфузионной терапии в среднем соствил 4693,26 ± 55 мл. Из них кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза, аминокапроновая кислота и др.) – 1352,78 ± 60 мл, коллоиды (стабизол, рефортан, полиглюкин, альбумин и др.) 2563,16 ± 75 мл, эритроцитратная масса 1163,68 ± 55 мл, свежезамороженная плазма 1608,69 ± 40 мл.
Аппарат для реинфузии крови Cel Sever «Sequestra 1000» (Medtronic, США) был применен у 8 пациентов.
В интраоперационном периоде у больных возникли следующие осложнения: гипотензия – у 10, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 3, остановка сердца – у 1. У этих больных на этапе резекции печени при пережатии сосудов гепатодуоденальной связки и возникновении гипоксии печеночных клеток с последующим восстановлением печеночного кровотока отмечалось ухудшение показателей системной гемодинамики, что требовало введение допамина в дозе 5-7 мкг/кг/мин, и адреналина в дозе 50-100 нг/кг/мин.
В ближайшем послеоперационном периоде у больных возникли следуюшие осложнения: пневмоторакс – у 4, ателектаз легкого – у 1, дыхательная недостаточность – у 4, повторный перевод на ИВЛ – у 3, кровотечение – у 3 (средняя кровопотеря составила 1750,56 ± 55 мл), острая печеночная недостаточность – у 5, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 3, аритмии – у 1, ишемия миокарда – у 9, остановка сердца – у 1, энцефалопатия – у 7, парез кишечника – у 3, желудочно– кишечное кровотечение – у 2, острая почечная недостаточность у 2, ДВС синдром – у 2, пневмония – у 1, полиорганная недостаточность – у 3, сепсис – у 2. Умерли 5 больных. В среднем койко-день больных в ОИТ составил 3,98 ± 2,4 дней.
Литература.
- Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных протоков. Томск, 1997. С.319-323
- Буров H.E., Потапов B.H., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальное исследование. -M., 2000. С. 129-154, 186-235, 250-261.
- Лихванцев В.В., СмирноваВ.И., ВшиневскийВ.А и др. Анестезиологическое обеспечение операций на печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3. С.117-126.
- Delva E, Barberousse J.P., Nordlinger В., Ollivier J.M., Vacher В., Guilmet C., Huguet C. Hemodynamic and biochemical monitoring during major liver resection with use of hepatic vascular exclusion. Surgery. 1984; 95: 309-318.
- Lee N.W., Wong J., Ong G.B. The surgical management of primary carcinoma of the liver. World.J.Surg. 1982; 6: 66-75.
- Nagao Т., Inoue S., Mizuta T. et al. One Hundred Hepatic resection. Ann.Surg. 1985; 202: 42-49.
- Asianbola В., Chang D., Gleisner A.L. et al. Operative mortality after hepatic resection: are literature based rates broadly applicable ? J. Gastrointest. Surg. 2008; 12(5): 842-851.
- Belghiti J., Regimbeau J.M., Durand F. et al. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases. Hepato-Gastroenterology. 2002; 49: 41 46.
- Menon K.V., Prasad K.R., Toogood G.J., Lodge J.P.A. Extending Right Sided Liver Resection how far can we go? J.Hep.Bil.Pancr.Surg.2002; 9: 184.
- Poon R.T., Fan ST., Lo CM. et al. Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann. Surg. 2004; 240(4): 698-708.
- Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. М.: Миклош, 2003; 156 с.
- Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Практическая медицина, 2005; 312с.