Распространенность остеопороза в раннем постменопаузальном периоде. методы его диагностики  (обзор литературы)

В статье представлен обзор литературы, посвященный распространенности остеопороза в период постменопаузы, методам его Диагностики, актуальности и важности раннего выявления Данного процесса. На основании анализа современных книг, изДаний, публикаций в статье поднимаются вопросы в этой области, как: минеральная плотность кости (МПК),что представляет собой постменопаузальный остеопороз, факторы риска, а также причины развития.

Остеопороз - это социально значимое заболевание скелета, которое неизбежно поражает всех мужчин и женщин после определенного возрастного рубежа. Однако, возраст наступления этого системного заболевания скелета зависит от многих факторов. Пиковая масса костей у женщин ниже, чем у мужчин; следовательно, с возрастом женщины чаще подвергаются риску развития остеопороза [1]. Одним из которых является недостаточное накопление минеральной плотности костной ткани к периоду пика ее накопления, который соответствует 35 годам женщины. Остеопороз и остеопению можно объяснить недостаточно полноценным питанием в детском и подростковом возрасте девушки,быстрой или чрезмерной потерей в период после достижения пика кости.[2,3].Социальные минеральной последствия этого плотностизаболевания очень значимы для адаптациичеловека, продолжительности периода его трудоспособности и хорощего качества жизни. Наше государство же несет огромные экономические затраты на лечение и реабилитацию последствий переломов в результате остеопороза.

Согласно совместному докладу International Osteoporosis Foundation (IOF) и The European Federationof Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA), опубликованному в 2014 году, в странах Евросоюза около 23 млн. женщин и 5,5 млн. мужчин в возрасте от 50-ти до 85-х лет страдают остеопорозом. В связи с общим старением европейской популяции в ближайшие годы ожидается увеличение распространённости данной патологии на 24 %. [4]. Ранее опубликованные исследования прогнозируют рост числа остеопоротических переломов бедренной кости к 2050 году в 3-4 раза по сравнению с 1990 годом, достигнув 6,25 млн. в год [5]. В России 33 млн. жителей имеют высокий риск переломов, связанных с остеопорозом [6]. Женщины чаще мужчин подвержены остеопоротическим изменениям. По данным NHANES (National health andn utrition examination survey), остеопороз был выявлен у 17 % женщин и у 5% мужчин США, остеопения - у 62 % и 39 %, соответственно. По выявлению проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороза, в нак время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это вызвано его широкой распространенностью, полиэтилогичностью, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев, которые заканчиваются смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости, а именно шейки бедра.

На данный момент имеются достоверные данные о факторах риска низкой минеральной плотности костей у женщин в постменопаузе. Одним из таковых является гипоэстрогения, которая развивается постепенно в течение нескольких лет. По данным эпидемиологических исследований, в результате преобладания процессов резорбции над процессами формирования костив течение первых 5 лет после наступления менопаузы потеря костной ткани у женщин может составить до трети костной ткани, утраченной на всем протяжении жизни. В результате концентрация Са в крови увеличивается из-за массивного его выделения из костей. В постменопаузе в результате гипоэстрогении происходит нарушение всасывания Са+ в кишечнике и повышение его экскреции с мочой, которое ведет к недостаточному поступлению кальция в костную ткань. Кроме того, уменьшение секреции паратгормона и синтеза 1,25(ОН)2Б3, а также повышение продукции цитокинов ИЛ-6, ИЛ-ф, ФНО-а, стимулирующих резорбцию костной ткани остеокластами, способствуют развитию остеопороза[7].

Таким образом, прогрессирующая потеря костной ткани в постменопаузе в сочетании с низкой пиковой массой костной ткани на фоне дефицита половых гормонов приводят к развитию постменопаузального остеопороза. Так, у 50-летней женщины риск перелома тел позвонков составляет в среднем 15,7 %, шейки бедренной кости — 17,8 %, костей предплечья — 16,5 %, а любого из трех участков скелета — 39,8 %. Согласно прогнозу, у 1 из 3 женщин старше 80 лет на фоне остеопороза произойдет перелом шейки бедренной кости. По данным ВОЗ, именно переломы проксимального отдела бедренной кости(шейки бедра) ставят остеопороз на 4-е место среди всех причин инвалидности и смертности [8,9].

Опираясь на результаты рентген-денситометрии, в которой анализировалось содержание минералов в кости, МПКТ, установлен факт развития переломов у женщин, находящихся в старших возрастных категориях, как при низких, так и при высоких параметрах содержания костных минералов. Высокая степень минерализации является прогностически неблагоприятной перспективой в развитии переломов в пожилом возрасте. В ситуации, когда повышена МПКТ, что отражает снижение белкового компонента костной ткани, соответсвенно возрастает ее хрупкость. По результатам денситометрии, равномерное и неравномерное распределение минеральной плотности костной ткани является еще одним критерием прогнозирования развития переломов во всех возрастных категориях. Равномерное распределение МПКТ более подвержено переломам нежели чем неравномерное. [10].

И даже если с факторами риска развития остеопороза в постменопаузе дело обстоит более или менее ясно, то изучение факторов риска развития низкой минеральной плотности костей в пременопаузальном периоде еще недостаточно. В мировой научной литературе изучены несколько факторов, которые определяют, достигнет ли женщина адекватной МПК. К ним относят гены и их полиморфизмы, которые как считают авторы, в 50-80% имеют свою значимость. Также антропометрические показатели; гормоны; факторы образа жизни и питание. Еще одним из факторов риска развития остеопороза совсем недавно стали считать бедность. Бедность - это важный независимый фактор риска развития остеопороза и переломов, поскольку исследования показали, что у женщин в постменопаузе, страдающих бедностью, была более низкая МПК позвоночника и более высокий риск переломов[11,12]. Чаще всего для рентгеновских исследований используются двухэнергетические рентгеновские денситометры, оперделяющие содержание костного материала в необходимо исследуемой области и также позволяют оценивать проекционную минеральную плотность костной ткани (МПКТ). К их несомненным достоинствам следует отнести возможность прямой оценки минеральной плотности кости в большинстве регионов скелета: поясничной и бедренной областях, различных периферических участках. Кроме того, ряд аппаратов позволяет проводить денситометрию всего скелета. Высокая цена и отсутствие доступа к широкому использованию основное несовершенство этого типа оборудования. Ультразвуковые денситометры предназначены для исследования периферических участков скелета, в основном нижней трети лучевой кости, и измеряют следующие показатели: скорость и коэффициент затухания ультразвуковых волн, которые лишь косвенно отражают плотность состава и качество структуры трабекулярной кости. При этом изменения в позвоночнике не соответствуют подобным изменениям выявленным в периферических участках скелета. Поэтому данный тип оборудования обычно рассматривают как скрининговый, позволяющий выявить скорее увеличение риска, нежели заболевание. Так же одним из плюсов этого оборудования являеся отсутствие лучевой нагрузки на пациентов и относительно невысокой ценой — в пределах от 3 до 10 долларов за одно исследование. Это делает ультразвуковую денситометрию достаточно эффективным средством для скрининга широких масс населения.

В одном из крупнейших исследовании сравнительной оценки двух неинвазивных методик обследования пациентов на наличие остеопении и остеопороза, авторы пришли к выводу, что для массового обследования плотности костной ткани у женщин с целью выявления остеопоротических нарушений, то есть скрининга, ультразвуковая рентген-денситометрия является вполне приемлемым методом как в клиническом так и в экономическом плане [13].

Однако для установления точного диагноза требуется подтверждение снижения костной массы в различных участках скелета методом рентгенденситометрии. Рентгеновская денситометрия в диагностике остеопороза считается “золотым стандартом”, поскольку она сочетает в себе ряд качеств: определение проекционной минеральной плотности (в г/см2), возможность исследования осевого скелета, хорошая чувствительность и специфичность, высокая точность и низкая ошибка воспроизводимости, низкая доза облучения (менее 0,03 мЗв), относительно невысокая стоимость, быстрота исследования. Но этот метод имеет несовершенства. Во-первых, состав минералов изменяется вторично фоне заболевания белкового матрикса кости. Во-вторых, этим методом определяется лишь проекционная минеральная плотность, и точность существенно зависит от толщины кости, содержания кальция во всех тканях во время сканирования, это особенно важно при измерении позвоночника, где остеофиты, кальцинаты аорты и другие кальцинаты могут давать неожиданное увеличение плотности кости особенно у пожилых людей, а содержание жира в костном мозге, которое растет с возрастом, снижает коэффициент поглощения, тем самым ведет к ухудшению точности. Компрессия тел позвонков вследствие микротрещин губчатого вещества костной ткани также представляет собой некоторую проблему, поскольку минеральная плотность костной ткани (МПКТ) позвонков при их компрессии может быть повышена. Метод количественной компьютерной томографии (ККТ) позволяет определить отдельно объемную минеральную плотность трабекулярного и кортикального вещества (в мг/см3). Используется специальный калибровочный фантом, сканирующийся вместе с пациентом. Недостатками являются лучевая нагрузка и относительно высокая стоимость. Остеопороз диагностируют при МПКТ не более - 2,5 стандартных девиации (SD) ниже плотности молодого взрослого населения (20-25 лет) [14,15,16]. ВОЗ установила следующие основные диагностические принципы: Ткритерий -1,0 или больше - “нормальная МПКТ”; T- критерий между -1,0 и -2,5 - “ низкая масса кости “ (или “остеопения”); T-критерий -2,5 или ниже - остеопороз. Т- критерий дает наиболее значительную разницу по содержанию кальция карбоната, по сравнению с гидроксиапатитом, что может быть использовано для выявления остеопороза.

Также все чаще в литературных источниках поднимается вопрос о развитии остеопороза у женщин репродуктивного возраста. С чем это связано? Возможно, причиной является широкое распространение гинекологических патологий связанных с гипоэстрогенией, таких как СПКЯ (синдром поликистозных яичников), посткастрационный синдром у пациенток с эндометриозом яичников, при котором лечение заключалось в удалении обоих яичников. Так А.И. Икрамов и К.Ш. Атабаева в своей работе отмечают, что У 31% женщин фертильного возраста, не имевших заболеваний опорнодвигательного аппарата и эндокринной системы, выявлена остеопенияпокальция карбонату, и это свидетельствует о необходимости изучения факторов риска остеопороза у женщин фертильного возраста[17].

Также многими исследователями была выявлена прямая взаимосвязь остеопенического синдрома с эндонкринной патологией: дисфункция яичников, щитовидной железы.

Изучение факторов, влияющих на процессы изменения костной ткани у женщин репродуктивного возраста с дисфункций яичников, является весьма злободневной проблемой в связи с риском развития остеопороза у данного - контингента молодых женщин. Известно, что гипогонадизм в любом возрасте является доминирующей причиной остеопороза [18, 19, 20]. Имеется взаимосвязь между секрецией эстрогенов и минеральной плотностью костной ткани [21]. Снижение уровня эстрогенов вызывает депрессию остеокластов и активацию остеобластов [22], что приводит к нарушениям процессов ремоделирования костной ткани.

В одной из работ не было выявлено влияния гормонов щитовидной железы на минеральную плотность костной ткани, а именно концентрации эстрадиола в сыворотке на скорость снижения костной массы в постменопаузе. В свою очередь, имеется взаимосвязь между уровнем минеральной плотности костной ткани и паратиреоидным гормоном в сывортке крови у женщин в посменопаузе и после овариоэктомии, в то время как между уровнем ТТГ и пролактином данная связь не прослеживается. Показатели остеорезорбции преобладают над процессами остеосинтеза у женщин с гипоэстрогенемией. 21%-е превышение нормальных показателей уровня дезоксипиридинолина в моче отмечается у женщин с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе и в 3 раза после овариоэктомии, приводящее к повышению риска развития остеопороза в раннем постменопаузальном периоде в 1,4 раза, после овариоэктомии - в 3,2 раза [23].

Как было сказано выше, на развитие остеопении, а далее и остеопороза влияют несколько факторов. Одним из них являются привычки питания. Финансовая возможность ежедневно принимать в пищу молочные продукты, и продукты богатые кальцием. По данным авторов, проводивших оценку питания и анализ состояния минеральной плотности костной ткани старших возрастных группах населения Алматинской области, было выявлено недостаточное потребление молока и молочных продуктов, а также несбалансированность микронутриентов. По результатам анкетирования в рационе питания преобладают продукты, ингибирующие всасывание кальция. [24]. Также, на усваиваемость кальция влияет уровень выработки витамина Д организмом. Климатические условия по типу континентального климата, свойственного для нашей территорию, не дают возможности для его полноценного накопления. Тем самым повышая риск развития остеопении у лиц проживающих на данных территориях [25].

Заключение.

Таким образом, в настоящее время, проблема остеопороза является весьма актуальной. Учитывая данные проведенного литературного обзора, мы делаем вывод, что к факторам его развития относится и территория проживания населения, климатические условия и конечно же традиционно культурные привычки населения. Существует очень мало исследований, в которых оценивается наличие специфических факторов риска развития остеопороза и остеопении у женщин в пременопаузе, которые могут оказаться неоценимыми для информирования о применении профилактических и излечимых мер. С нашей же стороны при обследовании женщин с гинекологической патологией, следует помнить о риске развития остеопороза, и направлять на обследования для исключения остеопении. Даже скромный прогресс в профилактике остеопороза может значительно улучшить показатели здоровья населения. Что в свою очередь ставит вопрос о необходимости изучения распространенности остеопении, остеопороза среди различных возрастных групп на территории Казахстана.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Oommen A, AlZahrani I. Prevalence of osteoporosis and factors associated with osteoporosis in women above 40 years in the northern part of saudi arabia // International Journal of Research in Medical Sciences. - 2014. - №2(1). - Р. 274-278.
2. Brown J.P., Josse R.G. Clinical practice guidelines for the diagnosis & management of osteoporosis in Canada // Can. Med. Assoc. J. - 2002. Vol. 167, №10. - Р. 1-34.
3. Green A.D., Colon-Emeric C.S., Bastian L. et al. Does this woman have osteoporosis? // JAMA. — 2004. — Vol. 292, № 23. — Р. 2890-2900.
4. Osteoporosis in the European Union: Medical Management, Epidemiology and Economic Burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA) /E. Hernlund, A. Svedbom, M. Ivergard et al. //Arch Osteoporos. - 2013. - V. 8. - Р. 136-144.
5. Johnell, O. Какие фактические данные существуют в отношении профилактики остеопороза и скрининга с целью выявления этого заболевания? /O. Johnell, P. Hertzman. - Копенгаген: Евр. регион.бюро ВОЗ, 2006. - 58 с.
6. Лесняк, О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации //Профилактическая медицина. - 2011. - № 2. - С. 710-718.
7. Сметник В.П., Кулакова В.И. Руководство по климактерию. - М.: 2001. - С. 522-523.
8. American Association of Endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract. — 2003. — Vol. 9, №6. — Р. 544-564.
9. Lyles K.W., Colon-Emeric C.S., Magaziner J.S. Zoledronic acid in reducing clinical fracture and mortality after hip fracture // N. Eng. J. Med. 2007. — Р. 357-364.
10. Чеботарева Е.В.Диагностика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп: автореф. дисс. ... канд.мед.наук - М., 2008. - 46 с.
11. Navarro MC, Sosa M, Saavedra P, et al. Poverty is a risk factor for osteoporotic fractures // Osteoporos Int. - 2009. - №20(3). - Р. 393398.
12. Handa R, Ali Kalla A, Maalouf G. Osteoporosis in developing countries // Best Pract Res ClinRheumatol. - 2008. - №22(4). - Р. 693-708.
13. AzizovaD.Sh., Azizova G.D., NurmukhamedovaL.S.Republican Specialized Scientifi c and Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan -Comparative Evaluation of Two Noninvasive Methods of Study of Bone Density in Women of Uzbek Population 2013
14. РиггзБ.Л., МелтонЛ.Д.Ш. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение; пер. с англ. - М.-СПб.: Бином, Невскийдиалект, 2000 - 167 с.
15. NIH Consensus Development Panel on osteoporosis pre vention, diagnosis, and therapy // JAMA. - 2001. - 285. - Р. 785-795.
16. Frost H.M. Perspective: changing views about osteoporoses (a 1998 overview) // Osteoporos Int. - 1999. - №10(5). - Р. 345-352.
17. А.И. Икрамов, К.Ш. Атабаева , М.Ф. Максудов Сравнительные данные денситометрии поясничных позвонков у женщин фертильного и менопаузального возраста Хорезмской области. - 2011. - С. 109-110.
18. Беневоленская Л.И. Миокалцик (кальцитонин лосося в лечение и профилактики остеопороза // Материалы симпозиума компании «Новертисфарма». - М.: 2003. - С. 13-19.
19. Марченко Л.А. Современные подходы к лечению больных с преждевременным выключением функции яичников // Пробл. репрод. - 2004. - №4. - С. 15-20.
20. Lacey J.V. Jr., Mink P.J., Lubin J.H. et al. Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 334-341.
21. Лесняк О.М. Постменопаузальный остеопороз // Гинекология. - М.: 2004. - Т.6., №3. - С. 24-30.
22. Чернова Т.О. Рентгенологическая диагностика остеопороза. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика профилактика и лечение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С.38- 41
23. Зазерская И.Е.Остеопенический синдром у женщин с гипоэстрогенемией (патогенез, диагностика, лечение): автореф. дисс. ... др. Мед.наук - СПб., 2006. - 56 с.
24. Г. Хасенова, А.Б.Чуенбекова, С.Т.Аллиярова, А.Сейтманова, Оценка питания и анализ состояния минеральной плотности костной ткани старших возрастных групп населенияАлматинской области // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2017. - №2. - С. 186-192.
25. Marzieh Saei Ghare Naz, Giti Ozgoli, Mir Amir Aghdashi, and Fatemeh Salmani Prevalence and Risk Factors of Osteoporosis in Women Referring to the Bone Densitometry Academic Center in Urmia, Iran// Glob 1 Health Sci. - 2016. - №8(7). - Р. 135-145.