Эпидемиологическое и социальное значение врождённых пороков сердца у детей

В данной статье приведены данные по рождаемости детей с врожденными пороками сердца в г.Алматы, приведена их структура. Отражена эпидемиологическая и социальная актуальность врожденных пороков сердца, приведены причины их появления.

Актуальность темы: По общемировым данным на 1000 живорожденных - 7 детей с ВПС (по данным Республики Казахстан (РК) на « 400000 живорожденных ежегодно выявляются «2800-3200 пациентов с ВПС ежегодно), 40% из них должны быть прооперированы на первом году жизни (по данным РК «1120-1280 детей первого года жизни ежегодно) и 50% из предыдущей категории должны быть прооперированы в период новорожденности (в РК «560-640 новорожденных ежегодно).

Стат.данные: В 2017 году: в г. Алматы родилось живыми 44004 детей. Предполагаемое число пациентов с ВПС - 308, из них в оперативном лечении на первом году жизни ориентировочно нуждаются 123 пациента и 61 новорожденный[1].

Средний срок гибели большинства больных - 59 + 73 дня [13]. Снижение смертности детей с ВПС прямо связано с пренатальной диагностикой, которая с одной стороны должна способствовать сокращению рождаемости детей с ВПС, с другой стороны более раннему и эффективному кардиохирургическо- му лечению [12]. В структуре врождённых пороков развития врождённые пороки сердца составляют от 13,88 % до 54,30 % [12, 13]. Наиболее распространёнными являются пороки так называемой «большой пятерки»: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов, тетрадаФалло и открытый артериальный проток или гипоплазия левых отделов сердца [2, 4, 6, 9, 10].

С генетической точки зрения кардиологическая патология новорождённых, и, прежде всего, врождённые пороки сердца и сосудов представляют собой гетерогенную группу, они могут встречаться как в изолированном виде, так и входить в состав синдромов врождённых пороков развития как наследственного, так и внешнесредового генеза. [5] Среди причин врождённых пороков сердца можно выделить следующие [3, 5, 7]

Хромосомные нарушения -5%; Мутации одного гена - 2-3 %; Полигенно-мультифакгориальное наследование - 90-95 %.

При различных хромосомных аберрациях возникают количественные и структурные мутации хромосом. Аберрации крупных и средних хромосом в большинстве своём не совместимы с жизнью, около 5 % мертворождённых имеют хромосомные перестройки [8]. Аберрации, совместимые с жизнью, проявляются различными клиническими синдромами множественных аномалий развития, которые включают в себя, в том числе, и ВПС [6, 7]. Пороки сердца, ассоциирующиеся с хромосомными аномалиями, всегда являются частью синдрома полисистемных пороков развития, а не изолированными дефектами. [10] Больше половины детей (71,4 %) с анеуплоидиями хромосом имеют сочетания кардиальных (наиболее часто ДMПП и ДМЖП) и экстракар- диальных аномалий [11].

При трисомии аутосом дефекты перегородок (дефект межпредсердной (ДМПП) и дефект межжелудочковой перегородок, их сочетание) оказываются самыми частыми. [11,12] Так, при синдроме Дауна в 40-50 % случаях встречается ДМЖП, ДМПП, ОАП, тетрадаФалло. При трисомии по 18 хромосоме в 80-99 % случаев встречается ДМЖП, ОАП, стеноз легочной артерии [4] ВПС при аномалиях половых хромосом бывают значительно реже, чем при трисомиях аутосом. Только 10-16 % женщин с кариотипом 45, ХО имеют порок развития сердечно-сосудистой системы, чаще всего коаркгацию или стеноз аорты или дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). [10]

Около 2 % ВПС обусловлены мутациями единичных генов. Также как в случаях аномалий хромосом, большинство ВПС, связанных с мутациями единичных генов, сочетаются с аномалиями развития других органов. Некоторыми авторами описаны семейные случаи ДМПП с аутосомнодоминантным типом наследования del (5) (q 35.1: q 35.3). При многих формах патологии ВПС являются частью синдрома с аутосомно- доминантным (синдрома Холта- Орама, Нунана, Крузона, Марфана и др.), ауто- сомно- рецессивным типами наследования (синдромы Гурлер, Картагенера, Карпентера, Эллиса-ван-Кревельда, Робертса и др.) или сцепленных с X- хромосомой (синдромы Аазе, Элерса-Данло V типа, Гольтца, мукополисахари- доз П типа - синдром Гунтера и др.) [10].

У каждого синдрома имеются свои особенности. Большинству синдромов свойственна вариабельная экспрессивность: поражение сердечно-сосудистой системы у индивидуумов с данным синдромом может варьировать от лёгкой до тяжелой степени. Как правило, вариабельность экспрессии гена у представителей одной родословной выражена в меньшей степени, чем межсемейная [13]. Дефект межпредсердной перегородки является аутосомно- доминэнтным признаком. ДМПП в сочетании с нарушением интервала PQ также передается аутосомно-доминантным путём [11].

Наиболее часто в современной литературе упоминается группа так называемых САТСН-синдромов (акроним латинских названий характерных признаков: Cardiacdefects, Abnormalfacies, Thymichypoplasia, Cleftpalate, Hypocalcemia). В данную группу объединены несколько синдромов врождённых пороков развития этиологическим фактором которых является субмикроскопическая делеция района q 11.2 хромосомы 22 (22, del q 11.2-), являющейся в 25 % случаев причиной формирования конотрункальных ВПС. Этот район хромосомы содержит гены, контролирующие развитие нервного креста (гребешка), а аномальное формирование этой ранней эмбриональной структуры приводит к порокам развития разных органов, имеющих единое эмбриональное происхождение. Спектр фенотипических аномалий весьма широк, число признаков составило 191. Наиболее тяжёлым и рано манифестирующими являются ВПС (80,9 %). Чаще всего встречаются тетрадаФалло, аномалии дуги аорты, дефект межжелудочковой перегородки, двойной выход из правого желудочка. [10, 11, 12, 13].

Чаще всего для объяснения типа наследования при ВПС прибегают к полигенно-мультифакториальной модели, основными признаками которой являются:

Риск повторного поражения возрастает с увеличением числа больных среди родственников I степени;

Если популяционные данные свидетельствуют о половых различиях в частоте заболевания, родственники реже болеющего пола чаще чем в популяции оказываются поражёнными;

Чем более тяжёлый порок, тем выше риск его повторения; Частота заболевания выше в кровнородственных семьях; Риск повторения порока у родственников I степени больного индивидуума равен, примерно, корню квадратному из частоты патологии в популяции [11, 12, 13]. Выводы: Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что распространённые ВПС имеют генетическую основу, которая не является результатом мутаций единичных генов, а согласуется с мультифакгориальным наследованием [4]. Большое значение имеет пороговый эффект гена, который заключается в том, что появление порока сердца происходит только если сумма действия генетических и средовых факторов превышает определённый предел (порог). Если порог не достигнут, дефект не проявляется [5]. Т.о. средовые факторы выступают в роли «провоцирующих» моментов для проявления генетической предрасположенности. Выяснение удельного веса наследственных факторов в происхождении ВПС затруднено тем обстоятельством, что эти больные, за редким исключением, не оставляют потомства. Например, около 80 % больных с транспозицией сосудов погибают на протяжении первого года жизни, а остальные умирают, как правило, до совершеннолетия. Вместе с тем, количество детей с транспозицией сосудов с каждым годом увеличивается. Так, находившиеся под наблюдением Галанкина Н.К. (1996) 20 больных с этой нозологической формой, вступившие в брак со здоровыми индивидуумами, имели потомство без ВПС [9]. По данным Зайченко С.И. (1989), риск возникновения ВПС у сибса: при тетрадеФалло составляет 2,5 %, при ТМС - 2 %, при общем артериальном стволе - 1 %, при ДМЖП - 3 %, при коарктации аорты - 2 %. Риск развития патологии выше, если пороком страдает мать, а не отец ребёнка, а у женщин с ревматизмом в 25 % случаев рождались дети с ВПС [13].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Куатбекова К.Н. Данные отчета главного внештатного детского кардиохирурга города. Алматы: 2006. 29 с.
2. Камаев И.А. Детская инвалидность. Проблемы и пути решения. Н. Новгород: 1999. 156 с.
3. Камаев И.А. Ребенок-инвалид : организация медико-социального обеспечения. Н. Новгород: 2004. 304 с.
4. В.И. Бураковский Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1996. 768 с.
5. Совершенствование кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни с врожденными пороками сердца : решение коллегии Минздравоохранения России № 2 от 05.02.2002 г.
6. Школьникова М.А. Современная структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997. №6. С. 14-20.
7. Centers for Disease Control. Contribution of birth defects to infant mortality-United States, 1986 // MMWR. 1989. Vol. 38. P. 633-635.
8. Office of Population Census and Statistics // Mortality Statistics Perinatal and Infant : Social and Biological Factors. Series DH3. 1991. Vol. 25. P. 23-29.
9. Samanek, M. Infants with critical heart disease in a territory with centralized care // Int. J. Cardiol. 1986. Vol. 11. P. 63-74.
10. Samanek, M. Infants with critical heart disease in a territory with centralized care // Ibid. 1987. Vol. 16. P. 75-91.
11. Overall J.C. Jr. Intrauterine virus infections and congenital heart disease // American Heart Journal. 1972. Vol. 84(6). P. 823-833.
12. The role of prenatal Coxsackievirus infection in the etiology of congenital heart defects in children // Kardiologiia. 1989. Vol. 29(1). P. 68-71.