В работе проведен ретроспективный анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам с политравмой. Дана характеристика роста травматизма в мегаполисе, в том числе за счет дорожно-транспортных происшествий. Проведена оценка догоспитального этапа, начиная со времениприбытия бригады СМП на место происшествия, квалификация транспортировки, а также оказание квалифицированной помощи «мультидисциплинарной активной группы» в стационаре.
Актуальность. По данным мировой статистики, травма занимает первое место как причина смерти среди людей до 45 лет [Darlene B. Murdock, 2008]. Одной из основных причин травматизма являются дорожно-транспортные происшествия (далее ДТП), которые происходят во всем мире. Ежегодно фиксируются до 20 млн. дорожно-транспортных происшествий, в которых свыше 50 миллионов человек получают тяжкие телесные повреждения, а 1,25 миллионов человек умирают [WHO, 2017 May]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения за 2017 год, в Казахстане сохраняется высокий уровень показателя смертности при дорожнотранспортных происшествиях, что подтверждается статистически в сравнении со странами ЕСи занимает одно из последних мест (24,2% на 100 000 человек).
При происшедшем ДТП, если пострадавшему, при угрозе его жизни не будет оказана помощь в течение первого часа, то выжить шансов практически нет. Если же помощь будет оказана в первые 18 минут, то шансы выжить возрастают до 15%, а в случае оказания помощи в первые 9 минут - до 90%. [Н.П. Пахомова, 2001; Г.И. Петров, 2000]. Такой 60 минутный посттравматический период получил название «золотого часа».
Целью нашего исследования является анализ эффективности алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с политравмой на этапах госпитализации в промышленной части г. Алматы.
Материалы и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней и карт пациентов с политравмой, госпитализированных в ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №4» (далее ГКБ №4) г. Алматы в периодс 2013 по 2017 гг. В исследование входили не только бумажные носители, а также
электронные карты пациентов архивной базы программ: МИСС 03, КОМЕК, АДИС KZ ГКП на ПХВ «Служба скорой медицинской помощи» (далее ССМП)г.Алматы. Пациенты были распределены по критериям, таким как возраст, пол, этиологические факторы травмы, время прибытия скорой медицинской помощи на место происшествия и оказания первой медицинской помощи, время транспортировки в стационар, и время оказания квалифицированной медицинской помощи.
Критерием включения нашего исследования были: Пациенты с политравмой;
Пациенты старше 15 лет;
Пациенты, доставленные с сопровождением сотрудников скорой медицинской помощи, родственников и очевидцев происшествия;
Критерием исключения: Пациенты младше 15 лет;
Пациенты с летальным исходом до госпитального этапа; Пациенты с комбинированными травмами;
ГКБ №4расположена в районе, в котором находятся государственно важные объекты (Международный аэропорт Алматы, железнодорожный вокзал №1), в сферу ее обслуживания входят скоростные автомобильные магистрали (Алматы-Талдыкорган, Алматы-Хоргос, Кульджинский тракт), Район насыщен промышленными предприятиями,на которых нередки случаи производственных травм.
Результаты и их обсуждение. За анализируемый период в ГКБ №4 поступило 198 пациентов с политравмой. Средний возраст пострадавших составил 37,2±14,6 лет, из них135(68,2%) мужчины, 63 (31,8%) женщины. Из поступавших, каждые 2 пациента из 3-х, являлись лицами молодого и трудоспособного возраста (Таблица 1).
Таблица 2
Таблица 1
|
Пол |
Количество пациентов, % |
Средний возраст, лет |
|---|---|---|
|
Женщины |
63 (31,8%) |
38,7 |
|
Мужчины |
135(68,2%) |
36,8 |
|
Общий |
198 (100%) |
37,2 |
Как правило, политравма является следствием высокоэнергетической травмы (мото- и автокатастрофы, падение со значительной высоты и др.). из 198 пациентов с политравмой:
142 случая (71,7%) связаны с дорожно-транспортными происшествиями (автомобильные аварии, наезд автотранспорта);
12 случаев (6,1%) - составили производственные травмы (на строительных площадках, железной дороге, производственных линиях);
- случаев (2,5%) травм имеют криминальное происхождение;
28 случаев (14,1%) получили травмы в быту (падение с крыш, деревьев, с верхних этажей, падение тяжелых предметов и т.д.);
- случая (1,5%) связаны с суицидальной попыткой;
у 2 (1,1%) причины травм не установлены (больные доставлены в бессознательном состоянии, сокрытие причин травмы).
из 198 пациентов, 137 (69,2%) были доставлены на карете скорой медицинской помощи, им была оказана первая медицинская помощь на месте проишествия и на этапах транспортировки (остановка наружного кровотечения, поддержание гемодинамики, противошоковая терапия, иммобилизация конечностей и т.д.) в соответствии с протоколами лечения и диагностики. 61(30,8%) пациент были доставлены в сопровождении родственников, знакомых, а также очевидцами происшествия. Этим пациентам, как правило во время транспортировки не была оказана первая медицинская помощь. 49(24,7%) случаев из общего количества поступивших закончились летальным исходом на госпитальном этапе.
В Республике Казахстан проводятся реформы в области здравоохранения, и в частности в Службе скорой медицинской помощи. В связи с выходом приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан (с изменениями от 08.01.2018 г.)» изменились условия вызова скорой помощи. Проведена регламентация и время вызовов в зависимости от категории. Время обработки вызова диспетчером ССМП до передачи бригадепо нормативу составило до 5 минут. Время прибытия бригады ССМП до места нахождения пациента, с момента получения вызова при 1 категории срочности, к которым относятся лица с политравмами должно быть до 10 минут.
Нами проведен анализ временного фактора на догоспитальном этапе.Время обработки вызова с момента получения диспетчером ССМП до передачи бригаде в среднем составило 2 минуты. Время прибытия бригады на место происшествия с момента получения вызова составило 13,19±9,5 минут. Время транспортировки в стационар составило 39,32±19,3 минут. (Таблица 2)
В ГКБ № 4 принят алгоритм диагностики и лечения пациентов с политравмами. В его основе лежит мультидисциплинарный подход всех специалистов необходимых при оказании помощи. В состав «мультидисциплинарной активной группы» входят: ответственный травматолог, хирург, нейрохирург, реаниматолог, врач отделения функциональной диагностики, две медсестры и две младшие медсестры. Группа приступает к работе сразу, после получения сигнала со станции скорой помощи о больном с тяжелой травмой или при доставке больного самостоятельно. Члены команды прибывают в палату интенсивной терапии в течение 5 минут, и готовятся к приему пациента.
При нашем исследовании, в приемном отделении (Emergencyroom) всем пациентам поступившим с политравмой,проводился осмотр «мультидисциплинарной активной группой». Первичная оценка начиналась с обследования по схеме ABCDE. После оценки масштабов повреждения, больным проводились инструментальные методы обследования: FAST УЗи, Рентгенография (черепа, грудной клетки, таза, позвоночника) которые проводились на месте нахождения пациента, то есть в палате интенсивной терапии. КТ и МРТ проводились строго по показаниям,с учетом гемодинамических показателей и общего состояния пострадавшего.
FAST УЗи исследования в 25,5% случаев, выявили внутреннее кровотечение в брюшную полость, в перикард и плевральную полость, что было в последующем подтверждено на операциях и диагностических манипуляциях. По заключению FAST УЗи исследования пациентам с политравмами была оказана своевременная хирургическая помощь согласно правилу «золотого часа». В 53 (26,5%) случаях было обнаружено повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в которых
в экстренном порядке была произведена лапаротомия в течение 40±5,2 минут от момента поступления пациента в стационар. В 3 (1,5%) случаяхтакже была произведена операция торакотомия по поводу повреждений органов грудной клетки в течение 48,3±5,6 минут. В 29 (14,5%) случаях был произведен торакоцентез, дренирование плевральной полости по Бюлау по поводу гемопневмоторакса. Восстановление сосудов нижних конечностей у 1 пациента. В 18 (9%) случаях на КТ обнаружены гематомы разной локализации головного мозга и проведены операции - декомпрессионная трепанация черепа, удаление острой гематомы. В 69 случаях при п ер еломах к ост ей верхней и нижней конечности, костей таза проводилась фиксациястержневыми АВФ, а на 2 этапе после стабилизации состояния пациентов на 3-7 сутки проводили оперативное лечение на опорно-двигательном аппарате - малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей (ЧКДО, БиОС, LISS).
Выводы.Таким образом, полученные нами данные, позволили сделать следующие выводы:
динамика травматизма в нашем мегаполисе имеет отчетливую тенденцию к росту, при этом значительно преобладает доля мужчин - 68,2%, и доля лиц молодого и трудоспособного возраста(2 из 3);
в этиологии травматизма значительную часть составляют дорожно-транспортные происшествия (71,7%);
время прибытия бригады СМП до места нахождения пациента составила 13,19±9,4 минут, что превышает нормативы закрепленные в приказе МЗ РК «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан (с изменениями от 08.01.2018 г.)»; время транспортировки пациентов с политравмой в стационар составило39,32±19,2минут, что гораздо выше чем
|
Время обработки вызова с момента получения вызова диспетчером ССМП(минуты) |
Время прибытия бригады ССМП до места происшествия (минуты) |
Время транспортировки в стационар(минуты) |
|
2±0,2 |
13,19±9,4 |
39,32±19,2 |
показатели мегаполисов с более высокой плотностью населения в других странах;
внедрение «мультидисциплинарной активной группы» и алгоритма диагностики позволяет оказать своевременную специализированную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с политравмой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Algimantas Pamerneckas, Andrius Macas, Dinas Vaitkaitis, Algimantas Vaitkaitis, Rima Gudeniene «Golden hour early postinjury period» // MEDICINA. 2003. Vol. 39, №9. Р. 136-141.
- American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. 1992. №20. Р. 864-874.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for doctors (ATLS). Student course manual. 8th ed. Chicago IL: 2008. 384 p.
- Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 2015 годы.
- Oestem H.-J. WVersorgung polytraumatisierter im intemationalen vergleich // W Unfallchirurg. 1999. №2, vol. 102. Р. 80-91.
- Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан (с изменениями от 08.01.2018 г.).
- Darlene B. Murdock -Trauma: When There is No Time to Count // AORN Journal. 2008. №2. Р. 322-328.
- Markus Ko'rner, MD Michael M. Kro"tz, MD. Christoph Degenhart, MDCurrent Role of Emergency US in Patients with Major Trauma // RadioGraphics. 2008. №28. Р. 225-244.
- World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs.
- Петров Г.И. Организация медицинского обеспечения безопасности дорожного движения // Третья Всероссийская практическая конференция по вопросам безопасности дорожного движения. М.: 2000. С. 57-61.