Распространенность и медико-социальная характеристика воспалительных заболеваний кишечника в различных регионах Казахстана (результаты многоцентрового популяционного одномоментного наблюдательного исследования)

В настоящее время в мире отмечается тенДенция к увеличению частоты развития воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Наиболее широко они распространены в Европе и Северной Америке. ПреДполагаемые причины таких различий — разный рацион питания, социально-экономические факторы, а также более высокий уровень Диагностики заболевания в более развитых странах. Число ВЗК среДи населения Казахстана растёт с кажДым гоДом. В статье описаны результаты многоцентрового популяционного оДномоментного наблюДательного исслеДования, гДе выявлены распростаненность, Дана меДико-социальная характеристика ВЗК в различных регионах РК.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) включают язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) и характеризуются наличием хронического воспаления в желудочно-кишечном тракте. Как для ЯК, так и для БК характерно хроническое непрерывное или хроническое рецидивирующее течение. Внекишечные проявления заболевания — поражение скелетно-мышечной и сердечнососудистой систем, глаз и кожи — возникают у 35% пациентов [1, 2]. Для лечения ВЗК используют препараты 5аминосалициловой кислоты (5-АСК), кортикостероиды, тиопурины, а также биологические препараты, [3, 4].

В настоящее время в мире отмечается тенденция к увеличению частоты развития ВЗК. Наиболее широко они распространены в Европе и Северной Америке [5]. Следует отметить, что частота развития ВЗК выше в странах Западной и Северной Европы, чем в государствах Восточной и Южной Европы [6, 7]. Предполагаемые причины таких различий — разный рацион питания, социальноэкономические факторы (например, доступность лечения), а также более высокий уровень диагностики заболевания в более развитых странах [6, 7].

Число воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) среди населения Казахстана растёт с каждым годом. По статистике в Казахстане на 2017 год распространённость болезни Крона и язвенного колита составила 6,3 % и 31,5 % на 100 тысяч населения, соответственно. По данным электронного регистра диспансерных больных (ЭРДБ) на 2018 год в стране зарегистрировано 555 человек с болезнью Крона и 2218 с язвенным колитом. К сожалению, многие пациенты остаются неучтёнными, поскольку они не наблюдаются в амбулаторном звене оказания медицинской помощи. Большое внимание уделяется вопросам ранней диагностики, поскольку это позволит своевременно назначить адекватную терапию, но большинство приходят на поздних стадиях.

Цель настоящего одномоментного обсервационного исследования — Провести анализ распространенности и медико-социальной характеристики ВЗК в в некоторых регионах Республики Казахстан.

Материал и методы исследования.

В исследование были включены пациенты в возрасте 18 лет и более с подтвержденным диагнозом БК или ЯК. Для включения впервые выявленных пациентов обязательно оценивали результаты эндоскопического исследования толстой кишки с илеоскопией, гистологического исследования биоптатов, лучевой диагностики, исключали инфекционные заболевания. До начала проведения исследования все пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие в нем.

Набор больных осуществляли в 4 клинических центрах, расположенных в 4 городах РК: Алматы, Шымкент, КзылОрда, Тараз. Пациентов включали в исследование последовательно в ходе как запланированных, так и незапланированных визитов, чтобы отразить реальную врачебную практику.

В каждом участвующем в исследовании центре врачи проводили сбор данных относительно каждого пациента и вводили их в электронную индивидуальную регистрационную карту.

Предполагалось, что в рамках данного популяционного исследования объем совокупности обследуемых пациентов должен был быть достаточным для получения детальной информации о распространенности ВЗК, их клиническом течении и степени тяжести. Информацию о пациентах с БК и ЯК анализировали раздельно.

Описательные статистические параметры использовали для обобщения непрерывных и дискретных демографических переменных, а также результатов оценок ВЗК. Для описания количественных переменных использовали среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум и медиану, качественных переменных — абсолютную и относительную (%) частоту. Абсолютные значения и процентные доли рассчитывали по следующим показателям: по степени тяжести заболевания, по типу осложнения ВЗК, по системным проявлениям ВЗК, по типу лечения ВЗК, по частоте выполнения оперативных вмешательств при ВЗК (оценку проводили раздельно для пациентов с БК и ЯК), по количеству оперативных вмешательств в расчете на одного пациента, по типу оперативного вмешательства в анамнезе, по наличию на момент включения в исследование клинических показаний к проведению оперативного вмешательства, по частоте госпитализации или длительности временной нетрудоспособности пациентов вследствие ВЗК в течение предшествующих 12 мес (оценку проводили раздельно для пациентов с БК и ЯК), по частоте госпитализации и длительности госпитализации/нетрудоспособности в расчете на одного пациента.

Результаты исследования

В исследование были включены 1000 пациентов с ВЗК (667 с ЯК, 333 с БК; таблица 1) в период с октября 2012 г. по апрель 2017 г.

Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от региона РК, абс. число (%)

Демографические и социальные характеристики больных приведены в таблица 2. Большее число пациентов были трудоспособного возраста и проживали в городах (77,5% с ЯК, 82% с БК), сельскими жителями были 22,0% больных с ЯК и 17,7% пациентов с БК. Примерно у половины пациентов с БК (51,1%) имелась постоянная инвалидность, в то время как среди больных ЯК число пациентов с инвалидностью составило 35,7%. Семейный анамнезе был зарегистрирован у 3,4% пациентов с ЯК и 4,8% — с БК. В группе пациентов с БК курильщики составляли 15%, среди пациентов с ЯК — 7,3%; медиана длительности курения 10 лет в обеих группах. На момент начала заболевания и на момент постановки диагноза пациенты с БК были несколько старше пациентов с ЯК (средний возраст 32 года и 28 лет, 34 года и 31 год соответственно). Кроме того, у них отмечался более длительный период до постановки диагноза (4 года и 1 год соответственно; таблица 3). У большинства (53,1%) пациентов с ЯК отмечалось его хроническое рецидивирующее течение, а у пациентов с БК практически с одинаковой частотой наблюдалось рецидивирующее (у 45,0%) и непрерывное (у 39,6%) течение заболевания. Медиана количества рецидивов в год составляла 1 как у пациентов с ЯК, так и у пациентов с БК. У пациентов с БК наиболее часто (у 64,9%) наблюдалась нестриктурирующая непенетрирующая (воспалительная) форма заболевания. При ЯК преобладали (55,0%) пациенты с тотальным колитом. У пациентов с БК наиболее часто (у 37,8%) диагностировали илеоколит (с поражением подвздошной и толстой кишки) и терминальный илеит (у 35,4%). В группе пациентов с ЯК наблюдалась как легкая атака (у 51,3%), так и атака средней тяжести (у 46,6%). Аналогичные данные получены в группе пациентов с БК. Внекишечные проявления заболевания зарегистрированы у 196 (29,4%) пациентов с ЯК и 139 (41,7%) — с БК.

Таблица 2 -

пациентов, абс. число

>афические и социальные

Как видно из таблицы 4, большинство пациентов с ЯК и БК получали противорецидивную терапию до включения в исследование. Пациенты с ЯК в прошлом наиболее часто принимали препараты 5-АСК (72,0%), местные кортикостероиды/5-АСК (28,2%), иммуносупрессоры (28,0%), биологические препараты получали 11,7%. На момент набора в исследование большинство (85,6%) пациентов с БК получали медикаментозное лечение в рамках противорецидивной терапии (см. таблица 4). Наиболее часто в прошлом они принимали препараты 5-АСК (59,5%), иммуносупрессоры (42,6%), кортикостероиды (24,3%), биологические препараты (20,4%). Из иммуносупрессоров чаще всего использовали азатиоприн (39,6%), из биологических препаратов — инфликсимаб (18,3%). На момент начала участия в исследовании пациентам с ЯК наиболее часто назначали препараты 5-АСК (79,7%), иммуносупрессоры (35,9%), кортикостероиды (34,2%), пациентам с БК — препараты 5-АСК (64,2%), иммуносупрессоры (55,1%), кортикостероиды (33,0%), биологические препараты (28,3%). В группе ЯК было мало пациентов (5,7%), ранее перенесших оперативное вмешательство, в то время как в группе БК таких было 43,8%.

Таблица 3 Анамнез и ВЗК

1. Продолжительность рецидива более 6 мес.
2. У некоторых пациентов были возможными несколько вариантов локализации.

Медиана количества госпитализаций в течение года, предшествовавшего началу участия в исследовании, составляла 1 у пациентов с ЯК (медиана продолжительности, 18 дней) и 1 у пациентов с БК (медиана продолжительности, 21 день; таблица 5). Медиана продолжительности временной нетрудоспособности в течение года, предшествовавшего началу участия в исследовании, составляла у пациентов с ЯК 21 день, у пациентов с БК 21,5 дня.

Таблица 4 Медикаментозное лечение пациентов с ВЗК

В ходе настоящего одномоментного наблюдательного клинического течения и способов лечения ЯК и БК в исследования проводили оценку распространенности, четырех регионах РК.

Таблица 5 Частота госпитализации и временной нетрудоспособности

Большинство участвовавших в исследовании пациентов не курили (69,1% с ЯК, 61,0% с БК), однако доля курящих была больше среди пациентов с БК (15,0 и 7,3% соответственно), что согласуется с данными литературы [6]. У 3,4% пациентов с ЯК и 4,8% — с БК был семейный анамнез. На момент набора в исследование около 2/3 пациентов (69,9% с ЯК, 66,1% с БК) обратились за медицинской помощью в связи с обострением заболевания.У большинства (85,9%) пациентов с ЯК наблюдалось постепенное развитие заболевания, а наиболее частыми вариантами локализации были тотальный (55,0%) и левосторонний (34,0%) колит, что согласуется с ранее опубликованными данными [6].

Внекишечные проявления заболевания наблюдались примерно у 30-40% пациентов, что не противоречит данным, полученным в других странах [8-12]. Наиболее частым проявлением была артропатия (11,5% с ЯК, 14,1 с БК). У пациентов с БК наиболее часто выявляли стриктуры (16,8%) и свищи (6,9%).

На момент набора в исследование 85% пациентов получали лекарственные препараты в рамках поддерживающей терапии. В начале исследования у большинства пациентов (97,3% с ЯК, 96,4% с БК) схемы лечения были изменены, что свидетельствует о высокой распространенности активной формы заболевания среди включенных в исследование пациентов и недостаточности лечения, проводившегося в непрофильных центрах.

Отмечается низкий уровень использования биологических препаратов в рамках данного исследования. До включения в исследование значительной части пациентов с БК (43,8%) было выполнено оперативное вмешательство, в то время как пациентов с ЯК, которым ранее проводили хирургическое лечение, было значительно меньше (5,7%). Достоверность результатов настоящего популяционного одномоментного исследования подтверждают его большой масштаб, широкий «географический охват», а также тот факт, что после перенаправления большинство пациентов наблюдали в медицинских центрах высокого уровня, имеющих опыт лечения ВЗК (например в г.Алматы).

В заключение необходимо отметить, что у большинства пациентов в рамках настоящего популяционного исследования отмечалось рецидивирующее или непрерывное течение заболевания.

Среди наблюдавшихся пациентов наиболее частыми внекишечными проявлениями заболевания были спондилоартропатии. В то же время значительное число больных с осложненными формами ВЗК, высокая частота выполнения оперативных вмешательств и изменения схем лечения свидетельствуют о том, что подходы к лечению этих пациентов недостаточно оптимальны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, Danese S, Gionchetti P, Moser G, Beaugerie L, Gomollon F, Hauser W, Herrlinger K, Oldenburg B, Panes J, Portela F, Rogler G, Stein J, Tilg H, Travis S, Lindsay J O, European C s, Colitis?O. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations // J Crohns Colitis. 2013. №7(1). Р. 1-33.
2. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude C J, Sturm A, De Vos M, Guslandi M, Oldenburg B, Dotan?I, Marteau P, Ardizzone A, Baumgart D C, D'Haens G, Gionchetti P, Portela F, Vucelic B, Soderholm J, Escher J, Koletzko S, Kolho K L, Lukas M, Mottet C, Tilg H, Vermeire S, Carbonnel F, Cole A, Novacek G, Reinshagen M, Tsianos E, Herrlinger K, Oldenburg B, Bouhnik Y, Kiesslich R, Stange E, Travis S, Lindsay J, European C s, Colitis?O. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations // J Crohns Colitis. 2010. №4(1). Р. 63-101.
3. Dignass A, Lindsay J O, Sturm A, Windsor A, Colombel J F, Allez M, D'Haens G, D'Hoore A, Mantzaris G, Novacek G, Oresland T, Reinisch W, Sans M, Stange E, Vermeire S, Travis S, Van Assche?G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management // J Crohns Colitis. 2012. №6(10). Р. 9911030.
4. Dignass A, Van Assche G, Lindsay J O, Lemann M, Soderholm J, Colombel J F, Danese S, D'Hoore A, Gassull M, Gomollon F, Hommes D W, Michetti P,O'Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange E F, Travis S P, European C s, Colitis O. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management // J Crohns Colitis. 2010. №4(1). Р. 28-62.
5. Molodecky N A, Soon I S, Rabi D M, Ghali W A, Ferris M, Chernoff G, Benchimol E I, Panaccione R, Ghosh S, Barkema H W, Kaplan G G. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review // Gastroenterology. 2012. №142(1). Р. 46-54.
6. Burisch J, Pedersen N, Cukovic-Cavka S, Brinar M, Kaimakliotis I, Duricova D, Shonova O, Vind I, Avnstrom S, Thorsgaard N, AndersenV, Krabbe S, Dahlerup J F, Salupere R, Nielsen K R, Olsen J, Manninen P, Collin P, Tsianos E V, Katsanos K H, Ladefoged K, Lakatos L, Bjornsson E, Ragnarsson G, Bailey Y, Odes S, Schwartz D, Martinato M, Lupinacci G, Milla M, De Padova A, D'Inca R, Beltrami M, Kupcinskas L, Kiudelis G, Turcan S, Tighineanu O, Mihu?I, Magro F, Barros L F, Goldis A, Lazar D, Belousova E, Nikulina I, Hernandez V, Martinez-Ares D, Almer S, Zhulina Y, Halfvarson J, Arebi N, Sebastian S, Lakatos P L, Langholz E, Munkholm P, EpiCom G. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort // Gut. 2014. №63(4). Р. 588-597.
7. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD) // Gut. 1996. №39(5). Р. 690-697.
8. D'Inca R, Podswiadek M, Ferronato A, Punzi L, Salvagnini M, Sturniolo G C. Articular manifestations in inflammatory bowel disease patients: a prospective study // Dig Liver Dis. 2009. №41(8). Р. 565-569.
9. Lakatos L, Pandur T, David G, Balogh Z, Kuronya P, Tollas A, Lakatos P L. Association of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in a province of western Hungary with disease phenotype: results of a 25-year follow-up study // World J Gastroenterol. 2003. №9(10). Р. 2300-2307.
10. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998; 42(3):387-91. 11. Russell A S. Arthritis, inflammatory bowel disease, and histocompatibility antigens // Ann Intern Med. 1977. №86(6). Р. 820-821.
11. Vavricka S R, Brun L, Ballabeni P, Pittet V, Prinz Vavricka B M, Zeitz J, Rogler G, Schoepfer A M. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort // Am J. Gastroenterol. 2011. №106(1). Р. 110-119.