Оценка эффективности патогенетической коррекции инсулинорезистентности на состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением

В статье изучены морфо-функциональные показатели кардиоваскулярной системы у детей с ожирением и метаболическим синдромом. Приведен клинико-инструментальный анализ параметров сердечно-сосудистой системы у таковых детей на фоне патогенетической коррекции инсулинорезистености.

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место в структуре заболеваний, определяющих уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения. Несомненно, солидный вклад в патологию ССС вносят возросшая частота ожирения, артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД). С конца XX века указанные факторы риска объединены в так называемый «метаболический синдром» (МС), патогенетическую основу которого составляет инсулинорезистентность (ИР).

Установлено, что вышеприведенные предикторы каридоваскулярной патологии часто выявляются у детей и подростков. До настоящего времени остается малоизученным вопрос влияния МС на состояние ССС детей. Своевременная оценка у детей с ожирением, АГ и СД, а также патогенетическая коррекция метаболических нарушений будет без сомнения способствовать оздоровлению этих больных и профилактике ИБС, инфарктов и инсультов, угрожающих в финальной стадии МС у взрослых.

Ожирение у лиц молодого возраста является реальным, но потенциально устранимым фактором риска метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. По данным литературы, снижение излишней массы тела на 10% и более от исходной у взрослых значительно уменьшает риск дальнейшего развития сердечно-сосудистых заболеваний [1,2,3].

Лечение детей с данной патологией представляет определенные трудности. Применение диеты, в качестве монотерапии, имеет недостаточный клинический эффект, что делает необходимым поиск более эффективных подходов к лечению ожирения и ИР. Представляет интерес использование в лечении этих больных препаратов, способствующих снижению массы тела, и средств, восстанавливающих чувствительность тканей к инсулину. Препаратом выбора для этой группы больных может служить лекарственное средство класса бигуанидов, обладающие многогранным механизмом действия, направленным на «устранение» основных проявлений МС. Нормализация метаболических нарушений, уровня инсулина в крови опосредованно приводят к снижению артериального давления, улучшению ангиотрофики, реологических свойств крови, пролиферации гладких мышечных клеток в сосудистой стенке и скорости атерогенеза, что, в свою очередь, предотвращает или отдаляет развитие кардиоваскулярных осложнений [4,5,6]. Целью явилось изучение эффективности патогенетической коррекции инсулинорезистентности на морфофункциональные показатели ССС у детей с ожирением.

Материал и методы. В исследование были включены 52 ребенок с различной степенью ожирения и верифицированным МС, средний возраст их составил 11,90±0,71 лет. Для оценки деятельности ССС дети были распределены на 2 группы: 1-я группа 25 (48,1%), находившиеся на субкалорийной диете 1200 ккал/сут.; 2-я группа 27 (51,9%), получавшие помимо диетотерапии лекарственное средство класса бигуанидов. Наблюдение проводилось в течение 6 месяцев.

Критериями включения в исследование для проведения медикаментозной терапии были: наличие ИР; отсутствие противопоказаний для использования препарата; заинтересованность в лечении и согласие принять участие в исследовании (при получении положительного информированного согласия родителей или законных представителей ребенка).

Всем обследуемым после курса лечения проводились клиническая оценка функциональной деятельности ССС (подсчет ЧСС, измерение АД, определение относительных границ сердца), инструментально-графические (ЭКГ, ЭхоКГ) методы исследования.

На основании данных эхокардиографического обследования оценивалось морфо-функциональное состояние миокарда и определялись значения ММЛЖ, индекс ММЛЖ, относительная толщина стенок миокарда (ОТС) (по формуле Devereux R.B. [7]). Тип ремоделирования ЛЖ оценивали по классификации A.Ganau и соавт. в модификации Devereux R.B. [7,8,9].

Полученные в ходе исследования данные были обработаны методом вариационной статистики с вычислением основных параметров вариационного ряда: средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (6), ошибки средней арифметической (m). Корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента корреляции Спирмена. Достоверность различия признаковвычислялась с помощью критерия Стьюдента (t). Достоверной считалась разница при <0,05.

Результаты. По результатам наблюдения было выявлено существенное позитивное влияние препарата группы бигуанидов на динамику функциональных показателей ССС. Для детей 2-й группы было характерно достоверное снижение частоты тахикардии у 44,45% пациентов (р<0,01), также наблюдалась тенденция к снижению средних значений ЧСС. Расширение границ сердца влево, могло быть за счет ремоделирования миокарда или же вследствие абдоминального ожирения изменение его положения. Динамическое наблюдение (рисунок 1) выявило, что расширение левых границ сердца влево произошло у детей 1-й группы на 8,0% больше, у детей 2-й группы нормализация левой границы сердца в динамике произошла в 7,4%.

Рисунок 1 Динамика функциональных показателей ССС у детей с метаболическим синдромом на фоне терапии (%)

Примечание: 1) динамические различия внутри группы достоверны (* р < 0,01); 2) динамические различия между 1-й и 2-й группами достоверны (* р < 0,01).

Таким образом, применение препарата группы бигуанидов у детей с МС способствовало нормализации размеров сердца, ЧСС, вследствие снижения состояния ИР (достоверное уменьшение частоты высокого индекса НОМА от 100% до 59,3% случаев, р<0,01; гиперинсулинемии (ГИ) от 70,4% до 33,3% случаев, р<0,01).

Динамическое наблюдение за АГ у детей (рисунок 2) позволил выявить достоверное снижение частоты повышенных значений САД во всех группах (р<0,05; 0,01). Снижение частоты регистрации АГ в 2-й группе детей было более чем в 3 раза, тогда как в 1-й группе снижение зафиксировано в 1,7 раза. Эти данные, подчеркивают положительное влияние лекарственного средства на уровень АД, что объясняется опосредованным патогенетическим механизмом его действия.

Рисунок 2 Динамика повышенных уровней САД и ДАД на фоне терапии в сравниваемых группах (%) Примечание: *различия в динамике внутри группы достоверны (*р < 0,05; ** р < 0,01).

Результаты эхокардиографического исследования выявили определенную динамику нарушенных функциональных и визуальных показателей миокарда (таблица 1). Динамика частоты нормализации расширенных полостей правых отделов сердца была положительная, при этом достоверно чаще регистрировалась нормализация размеров ПЖ у детей 1-й группы в 28,0% (р<0,02), у детей 2-й группы в 48,2% случаев (р<0,01). При ЭхоКГ обследовании в динамике уменьшение частоты гипертрофированных ЗСЛЖ, МЖП определялись у детей 2-й группы более, чем в 3,6 раза (р<0,01), для детей 1-й группы уменьшение составило в 2 раза.

Таблица 1 Динамика частоты визуальных и функциональных изменений ССС по данным ЭхоКГ у детей на фоне терапии (%)

Примечание: * динамические различия внутри группы достоверны (* р <0,02; ** р <0,01).

Таким образом, выявлено преимущественно опосредованное влияние бигуанидов на структурные единицы миокарда, возможно, из-за уменьшенного выброса пролиферативных факторов, снижения постнагрузки на сердце, снижения общего периферического сосудистого сопротивления в организме. Наблюдение в динамике обнаружило тенденцию к нивелированию гипертрофированного миокарда у детей с МС, находившихся помимо диетотерапии на лечении препаратом.

Анализируя средние значения ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС (таблица 2), следует отметить, что они не выходили за пределы допустимых взрослых норм. Однако выявлено достоверное снижение ММЛЖ у детей 2-й группы (р<0,02); у детей 1-й группы в динамике отмечено увеличение ММЛЖ на 11,9±6,5 г. У детей 2-й группы замечено большее снижение среднего значения ИММЛЖ, в свою очередь у детей 1-й группы выявлено увеличение среднего значения ИММЛЖ. Средние значения ОТС у наблюдавшихся детей достоверных различий в динамике не выявило (р>0,05), замечено некоторое нарастание среднего значения ОТС во 1й группе обследованных.

Таблица 2 Динамика визуальных и функциональных показателей миокарда по данным ЭхоКГ у обследованных детей на фоне терапии (М±т)

Примечание: различия между показателями внутри группы по t-критерию достоверны (* р < 0,02).

По результатам данных ЭхоКГ, были выявлены изменения ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС, а также в ремоделировании ЛЖ (рисунок 3). У детей 1-й группы в динамике выявлена эксцентрическая гипертрофия ЛЖ в 12,0% случаях, однако зафиксирована нормализация миокарда с концентрической ГЛЖ, концентрическое ремоделирование имело тенденцию к обратному развитию в 8,0% случаях (р>0,05). У детей 2-й группы в динамике состояние гипертрофированного миокарда имело обратное развитие: концентрическое ремоделирование ЛЖ в динамике не выявилось, нормализация структуры ЛЖ у детей с концентрической ГЛЖ наблюдалась у 14,8% обследованных, у детей с эксцентрической ГЛЖ в 11,1% случаев (р>0,05).

Рисунок 3 Динамика ремоделирования ЛЖ у обследованных детей на фоне терапии (%)

По результаты ЭКГ нарушение ритма сердца по типу синусовой тахикардии при динамическом наблюдении регистрировалось с меньшей частотой в группах сравнения, при этом достоверные изменения выявлялись во 2-й группе обследованных (р<0,05). Определялась положительная динамика в положении ЭОС у пациентов с МС. Индивидуально во 2-й группе у 11,1% детей регистрировалась нормализация ЭОС. Определялось усугубление обменных процессов в миокарде у детей 1-й группы достоверно на 28,0% (р<0,05), среди детей 2-й группы выявлено уменьшение частоты признаков обменных нарушений на 3,7% (р>0,05).

Обобщая приведенные выше, можно заключить, что ожирение, СД, АГ и их сочетание в форме МС является актуальной для детского возраста. При этом наблюдаются объективные патологические сдвиги в ССС, выявляемые физикальными и инструментально-графическими методами. В формировании и прогрессии сердечнососудистых изменений при МС у детей также большое значение имеет ИР с компенсаторной ГИ, приводящие к перестройке деятельности многих органов и систем. По мере прогрессирования ГИ/ИР и роста уровня инсулина в крови происходит активация нейро-гуморальных и пролиферативных факторов, приводящих в свою очередь к постепенному повышению уровня АД, увеличению толщины стенок ЛЖ и росту ММЛЖ. Тем самым, происходит ремоделирование ЛЖ и его концентрическая гипертрофия. Эти изменения могут протекать длительное время субклинически, бессимптомно. Только раннее выявление состояния ИР, целенаправленное исследование ССС, патогенетическая коррекция метаболических нарушений способствует обратному развитию компонентов МС, включая АГ и изменения в миокарде.

Выводы:

МС у детей является кардиальной патологией, представляющей риск для формирования нарушений кровообращения в последующем.

У детей с МС выявляются объективные изменения в миокарде с нарушениями функции за счет его ремоделирования, симпатической активации вегетативной нервной системы.

Своевременная коррекция МС с применением препаратов патогенетического действия сопровождается улучшением деятельности сердечно-сосудистой системы с тенденцией к восстановлению имеющихся функциональных изменений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Базарбекова Р.Б., Хабижанов Б.Х., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С., Ахментаева Д.А., Нургалиева Ж.Ж. Клинические и лабораторные признаки метаболического синдрома у детей с ожирением // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. 2004. №2. С.50-52.
2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Комплексная оценка метаболических показателей у больных с ожирением на фоне лечения ксеникалом // Терапевтический архив. 2004. №1. С.49-53.
3. Henry R.R, Wiest-Kent T.A., Scheaffer L. et.al. Metabolic consequences of very-low-caloric diet therapy in obese non-insulin-dependent diabetic and non-diabetic subjects // Diabetes. 1986. Vol.35. P.155-164.
4. Одуд Е.А., Бородина О.В., Тимофеев А.В. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения // Фарматека. 2003. №8. С.18-21.
5. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина // Русский медицинский Журнал. 2001. Т.9, №2. С.77-81.
6. Nosadini E., Avogaro A., Trevisan R. Effect of metformin on insulin-stimulated glucose turnover and insulin binding to receptors in type II diabetes // Diabetes Care. 1987. Vol.10. P.62-67.
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехина М.Н., Батыралиев Т.А., Стеценко Т.М. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность // Кардиология. 2003. №10. С.99-104.
8. Диденко В.А., Симонов Д.В. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни // Терапевтический архив. 1999. №1. С.26-31.
9. Носов В.П., Боровков Н.Н., Сальцева Н.В., Аминева Н.В., Королева Л.Ю. Взаимосвязь вариабельности артериального давления, синусового ритма сердца и структурно-функциональных характеристик миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина. 2004. №9. С.20-24.