Оценка хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях и его исходы

Для изучения эффективности хирургических методов гемостаза, использованных после акушерских кровотечений, нами проведен ретроспективный анализ историй родов 32 родильницы, поступивших в родильное отделение ГКБ №1 г. Алматы за 3 года (20162018 годы). Из них: у 5 (15,7%) пациенток послеродовое акушерское кровотечение развилось после вагинальных родов, у 27 (84,3%) пациенток после родоразрешения путем операции кесарева сечения. Во всех изучаемых случаях консервативные методы гемостаза оказались не эффективными, в связи с чем был использован хирургический гемостаз путем наложения компрессионных швов по БЛинчу.

Цель исследования: оценка клинических исходов при акушерских кровотечениях после хирургических методов гемостаза. Задачи:

1. Проанализировать и определить возможные причины акушерских кровотечений;

2. На основании анализа клинических случаев определить обоснованность проведения хирургического гемостаза;

Определить дальнейшую стратегию выявления причин акушерских осложнений с целью снижения утраты репродуктивной функции.

Материал и методы исследования

Нами проведен ретроспективный анализ историй родов 32 родильницы, поступивших в родовспомогательное учреждение 2-го уровня регионализации перинатальной помощи ГКБ №1 г. Алматы за 3 года (2016-2018 годы). В клиническое исследование включены родильницы, роды у которых осложнились послеродовым акушерским кровотечением, по поводу чего были произведены различные методы хирургического гемостаза.

Методы исследования: клинический, аналитический, статический с использованием программы Microsoft Word, Microsoft Excel. Результаты исследования: нами проанализирована взаимосвязь эффективности хирургического гемостаза по методике B-Lynch в зависимости от объема кровопотери и начала проведения хирургического гемостаза от момента послеродового акушерского кровотечения. Выявлено, что эффект от хирургического гемостаза по методике B-Lynch напрямую связан с оперативностью начала хирургического гемостаза и объемом кровопотери. Раннее проведение хирургического метода гемостаза, дает лучший эффект.

Выводы: при акушерских кровотечениях своевременное наложение компрессионного гемостатического шва по B-Lynch позволяет добиться гемостаза и сохранить репродуктивное здоровье женщины и избежать органоуносящих операций. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству (гистероэктомия), дает возможность снизить объем кровотечения. Данный метод может использоваться совместно с другими видами органосохранающих мероприятий.

В Послании Президента РК «Казахстан-2050» отмечено, что защита материнства и детства является одним из десяти глобальных вызовов ХХІ века в новом политическом курсе состоявшегося государства.

Кровотечения в акушерской практике занимают ведущие позиции, являясь одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности.

По данным ВОЗ, послеродовые кровотечения осложняют более 10% всех родов, являясь причиной материнской летальности более 132 000 женщин в мире [1].

В неотложном акушерстве неконтролируемые кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности, занимая в ее структуре первое место [1-3]. Причем в странах с ограниченным ресурсом отмечены наиболее высокие показатели материнской смертности от кровотечений в Африке -33,9% (13,3-43,6), в Азии 30,8 % (5,9-48,5) и в Латинской Америке -20,8% (1,1-46,9), чем в развитых странах 13,4% (4,7-34,6) [2].

В РК от осложнений беременности и родов ежегодно умирают более 30 женщин, из них от послеродового кровотечения в 2014 году 10 (11,9%), в 2015 году -10 (15,2%), а в 2016 году 12 (23,1%) Экстирпация матки процедура спасения жизни, когда другие попытки осуществить гемостаз не дали должного результата. Самыми частыми причинами, приводящими к гистерэктомии я вляются: низко расположенная плацента и приращение плаценты, другие авторы выделяют атоническое кровотечение, как наиболее частую причину [3].

Избежать последствий удаления матки объясняются попытки применения на практике органосохраняющих методик, способствующих снижению кровопотери. Наиболее широко спектр вмешательств представлен при гипотонических кровотечениях: компрессионные швы на матку [4], перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных [5]. При врастании плаценты к вышеприведенному перечню добавляется временная баллонная окклюзия магистральных артерий аорты, общих или внутренних подвздошных артерий. При кровотечениях, связанных с разрывом матки, применяется перевязка магистральных артерий таза, эмболизация маточных артерий [6]. Отсутствие обобщающих работ по научному обоснованию органосохраняющих операций при неотложных состояниях в акушерстве послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: оценка клинических исходов при акушерских кровотечениях после хирургических методов гемостаза.

Задачи:

Проанализировать и определить возможные причины акушерских кровотечений;

На основании анализа клинических случаев определить обоснованность проведения хирургического гемостаза;

Определить дальнейшую стратегию выявления причин акушерских осложнений с целью снижения утраты репродуктивной функции.

Материал и методы исследования.

Нами проведен ретроспективный анализ историй родов 32 родильницы, поступивших в родовспомогательное учреждение 2-го уровня регионализации перинатальной помощи ГКБ №1 г. Алматы за 3 года (2016-2018 годы). В клиническое исследование включены родильницы, роды у которых осложнились послеродовым акушерским кровотечением, по поводу чего были произведены различные методы хирургического гемостаза.

Методы исследования: клинический, аналитический, статический с использованием программы Microsoft Word, Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст исследованных родильниц с послеродовым кровотечением колебался от 18 до 40 лет. Средний возраст родильниц с акушерскими кровотечениями составил 24,02±0,9 лет. Послеродовое кровотечение наиболее часто отмечено у женщин активного репродуктивного возраста: их удельный вес составил 65,6% (21), тогда как родильниц позднего репродуктивного возраста было -34,4% (11).

Анализ репродуктивного анамнеза родильниц выявил, что начало менструальной функции в 13,1+0,6 лет. Средний возраст начала половой жизни составил 17,8±0,2 лет. Анализ паритета показал, что среди исследуемых родильниц большинство было первородящих - 18 (56,25%), повторнородящие составили 14 (43,75%).

Анализ соматического анамнеза родильниц с акушерскими кровотечениями выявил, что основная часть имела различные экстрагенитальные заболевания 25 (78,12 %). В структуре экстрагенитальных заболеваний, наиболее часто встречались анемия, болезни мочевыводящих путей, болезни желудочно-кишечного тракта.

При исследовании течения беременности родильниц с акушерскими кровотечениями были выявлены следующие осложнения: преэклампсия легкой степени в 4 случаях, что составило (12,5 %), ранний токсикоз-2 (6,25%), анемия -19 (59,3), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 7 (21,87 %).

Среди родильниц с акушерскими кровотечениями, удельный вес срочных родов составил - 24 (75%), преждевременных родов 7 (5%), запоздалых родов 1 (2,4%).

Нами выявлено, что в структуре акушерских кровотечений преобладают послеродовые кровотечения 25 (78,12%): из них в раннем послеродовом периоде 20 (80%), в позднем послеродовом периоде 5 (20%). Кровотечения во время беременности отмечены у 7 (21,87%).

Анализ течения родов выявил, что послеродовое акушерское кровотечение развилось после вагинальных родов у 5 (15,7%) пациенток, а при родоразрешении путем операции кесарево сечение у 27 (84,3%). Консервативные методы гемостаза были эффективны у 9 (28,1%) пациенток, у 23 (71,9%) родильниц без эффекта, в связи с чем были использованы хирургические методы гемостаза.

Следует отметить, что частота акушерского кровотечения была выше при экстренном абдоминальном родоразрешении у 19 (59,3%), тогда как при плановом у 13 (40,7%).

Основными показаниями для планового оперативного родоразрешения были: рубец на матке 10 (31,2%), тазовое предлежание плода - 6 (18,8%). Показаниями для экстренного абдоминального родоразрешения были следующие ситуации: угрожающее состояние плода-5 (15,6%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2 (21,8 %), слабость родовой деятельности 2 (6,25%), клиническое несоответствие костей таза и головки плода 2 (6,25%).

Объем кровопотери у родильниц с послеродовым акушерским кровотечением составил: у 15 (46,8%) до 1000,0, у 10 (31,25%) от 1000,0-1500, 0 и у 7 (21,8%) более 1500,0. Средний объем кровопотери составил 1100,0±92,0.

Средний объем инфузионной терапии составил 1800,0±20,0, а средний объем гемотрансфузии - 700,0±8,0, свежезамороженной плазмы 1500,0±15,0.

У всех родильниц с целью остановки кровотечения первоначально был использован шов по методике B-Lynch. Следует отметить, что положительный эффект после наложения шва по методике B-Lynch отмечен только у 7 (21,8%) родильниц, тогда как у 25 (78,2%) без эффекта, что привело к выполнению органоуносящих операций: у 6 (24%) родильниц ампутации матки, у 19 (76%) - экстирпации матки, причем у 5 (20%) с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

Анализ течения послеоперационного периода у родильниц после хирургического гемостаза с использованием компрессионного шва по методике B-Lynch выявил, что средняя продолжительность пребывания в ОРИТ 2,5+0,1 суток, средний послеоперационный койко-день 7, 1+ 0,2.

В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: постгеморрагическая анемия, обострение хронического пиелонефрита.

Полученные нами результаты отличаются от литературных данных, при которых эффективность наложения хирургического компрессионного шва по B-Lynch составляет 75%, при нашем исследований-21,8%.

Нами также проанализирована взаимосвязь эффективности хирургического гемостаза по методике B-Lynch в зависимости от объема кровопотери и начала проведения хирургического гемостаза от момента послеродового акушерского кровотечения. Выявлено, что эффект от хирургического гемостаза по методике B-Lynch напрямую связан с оперативностью начала хирургического гемостаза и объемом кровопотери. Чем раньше оказан хирургический метод гемостаза, тем лучше эффект.

Таким образом, при акушерских кровотечениях своевременное наложение компрессионного гемостатического шва по B-Lynch позволяет добиться гемостаза и сохранить репродуктивное здоровье женщины и избежать органоуносящих операций. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству (гистероэктомия), дает возможность снизить объем кровотечения. Данный метод может использоваться совместно с другими видами органосохранающих мероприятий.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Журнал Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2013. №1. С. 278-285.
  2. Makenjan uulu A. Оценка хирургического гемостаза при массивных акушерских кровотечениях и его исходы // J Clin Med Kaz. 2014. №3(33). P.22-28.
  3. Ахметова Ж.К., Кудайбергенов Т.К., Рахимова С.Б., Билибаева Г.Ж., Абдихаева С.Н, Калдыбаев Г.К.Анализ причин гистерэктомий у пациенток с акушерскими послеродовыми кровотечениями // Вестник АГИУВ. 2017. №2. С. 32-37.
  4. Ищенко А. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, лечение. М.: Издательский дом Видар-М, 2010. 244 с.
  5. Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. и соавт. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор метода родоразрешения // Акушерство и гинекология. 2003. №2. С. 29-32.
  6. Стрижаков А.Н Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинатальных исходов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. -Т. 11, №5. С. 5-12.
  7. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. СПб.: СпецЛит, 2007. 400 с.
  8. Ищенко А.А., Радзинский В.Е. Критические состояния в акушерской практике. М.: 2002. С. 48-56.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина