Клиническое обоснование операции кесарева сечения

ПровеДен ретроспективный анализ 350 историй роДов после операции кесарева сечения в период с января по июнь 2018 гоДа. Установлено, что частота операции кесарева сечения по сравнению с 2017 годом увеличилась на 1,6% (с 36,1% до 37,7%), при этом частота плановых и экстренных операций встречается с оДинаковой частотой. ВнеДрение классификации Робсона позволит проанализировать частоту кесарева сечения в группах в Динамике и найти пути ее снижения в акушерском стационаре 3 уровня. 

Актуальность: Кесарево сечение является одной из самых распространенных операций в мире, частота которой не имеет тенденции к снижению. Опубликованы новые данные по «Оптимизации использования кесарева сечения», которые указывают на «глобальную акушерскую дилемму»: все женщины должны иметь доступ к основным и безопасным операциям, но тревожное количество ненужных операций должно быть остановлено, поскольку они не приводят к улучшению здоровья женщин и их новорожденных. [1]По статистике ВОЗ количество операций кесарева сечения в мире за 15 лет выросло почти вдвое: с 12% в 2000 году до 21% в 2015-м. Один из факторов — увеличение возраста женщин, рожающих впервые. При этом растет и риск экстрагенитальных заболеваний. Еще один фактор — распространение ЭКО, при котором часто развивается двойня, что тоже может требовать применения кесарева сечения. В последнее время женщины желают родить быстро и избежать боли, разрывов и снижения либидо. Есть и еще один аспект — право женщины распоряжаться своим телом, однако запретить проведение кесарева без показаний нельзя, но и подвергать женщин и детей риску не стоит. [2]

Цель исследования: определить основные показания и обоснованность проведения операции кесарева сечения в плановом и экстренном порядке в родовспомогательном учреждении третьего уровня.

Методы исследования: ретроспективный анализ 350 историй родов после операции кесарева сечения в период с января по июнь 2018 года.

Результаты и их обсуждение:

Возраст пациенток в исследуемой группе: от 19 до 24 лет в 15% наблюдений, в 26-35 лет в 59%, в 36-45 лет в 25% случаях, средний возраст составил 31,6±4,05 лет, то есть операция кесарева сечения проводилась в большинстве случаев в активном репродуктивном возрасте.

По паритету родов женщины распределились следующим образом, повторнородящие составили 53%, первородящие 32% и многорожавшие 15%.

Во всех случаях согласно протоколам диагностики и лечения МЗ РК и для верификации диагноза было проведено ультразвуковое исследование (рисунок 1).[3]

  • ВПР ■ Поперечное положение ■ Тазовое предлежание
  • Предлежание плаценты ■ Двойня ИКрупн плод
  • Маловодие ■ Многоводие

Рисунок 1 Результаты УЗИ в исследуемой группе

Результаты УЗИ показали, что в 9% (31) случаев диагностированы заключения отличные от нормы, среди них врожденные пороки развития плода (23%), многоплодная беременность (20%), неправильное положение плода (18%), крупный плод (13%), предлежание плаценты (13%). Кроме того, по результатам ультрасонографии были диагностированы в 10% случаев

В плановом порядке операция кесарева сечения проведена в 45% (157 из 350) случаях. Основным показанием к плановой операции кесарева сечения в 70% случаев было наличие рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения в анамнезе.

многоводие, в 3% маловодие и в 2% случаев синдром задержки внутриутробного развития плода.

Рисунок 3 Показания к экстренной операции кесарева сечения

Показания к экстренной операции кесарева сечения

Как видно из рисунка 3, показаниями для операции кесарева сечения в экстренном порядке явились: угроза разрыва матки по рубцу (25%), угрожающие состояние плода (21%), преэклампсия тяжелой степени и неподготовленность родовых путей (21%), слабость родовой деятельности и безэффективностьродостимуляции(15%).

Экстренное кесарево сечение проведено в различные сроки беременности (рисунок 4).

Срок беременности при проведении экстренного кесарева сечения

Рисунок 4 Срок беременности при проведении экстренного кесарева сечения

Из 193-х женщин, которые подверглись экстренной операции кесарева сечения 72% случаев были в доношенном сроке беременности (37-41недель), преждевременные оперативные роды в 28% случаев. То есть, почти каждая 3 беременная оперирована в недоношенном сроке гестации. Основными показаниями для операции кесарева сечения явились преэклампсия тяжелой степени (21%), угрожающее состояние плода (21%), угроза разрыва матки по рубцу (25%), преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты (4%).

При проведении лапаротомии в 22% случаев использовался нижнесрединный доступ и в 78% наблюдений по ДжоелКохену. Нижнесрединный доступ при проведении кесарева сечения применялся во всех случаях при кровотечении и при наличии рубца на матке после предыдущей операции. Разрез на матке в 100% случаев проведен в нижнем сегменте матки. Случаев проведения корпорального и донного разрезов на матке не было. При проведении обезболивания в 100% случаев использовалась регионарная анестезия, а именно в 74% случаев использовалась спинальная анестезия, в 26% случаев эпидуральная анестезия. Особенности операции представлены на рисунке 5.

Интраоперационные особенности

Рисунок 5 Интраоперационные особенности

При операции кесарева сечения встретились такие особенности, как спайки в малом тазу (16%), миомы с последующей консервативной миомэктомией (2%), истончение рубца на матке (5%), варикозное расширение вен матки (6%), кровотечение (5%), гемотрансфузия (2%) и проведена хирургическая стерилизация в 6% случаев.

Интраоперационно 89% женщинам проводилась профилактика кровотечения путем внутривенного введения 10 ЕД окситоцина. В 11% случаев в группе высокого риска по развитию акушерского кровотечения после рождения плода до отделения плаценты применялся карбетоцинв дозе 100 мкг/мл.[3] Кроме профилактического применения утеротоников (окситоцин, карбетоцин) использовалось наложение гемостатических швов по ОЛири и комперессионных швов по Б-Линча (рисунок 6). Вышеперечисленные хирургические методы используются с целью хирургического лечения акушерских кровотечений и относятся к органосохраняющим методам хирургического гемостаза. [4] В нашей клинике предпринята попытка использования гемостатических и компрессионных швов с профилактической целью.

Рисунок 6 Частота применения гемостатических швов по О-Лири и компрессионных швов по Б-Линча

Частота применения гемостатических швов по О-Лири и компрессионных швов по Б-Линча

В 6% случаев женщинам, при кровопотере 800 мл и продолжающейся, наличии многоплодной беременности, крупного плода, многорожавшим решено после ушивания матки провести наложение гемостатических швов по ОЛири и компрессионных швов по Б-Линч на нижний маточный сегмент. Своевременное применение консервативных и хирургических методов профилактики акушерского кровотечения позволило снизить патологическую кровопотерю до 2% случаев, в связи, с чем снизилось количество гемотрансфузий, и проведения антианемической терапии в послеоперационном периоде. Проводимые профилактические мероприятия были эффективны в 98% наблюдений и лишь в 2% случаев отмечалось акушерское кровотечение свыше 1000 мл (рисунок 7).

Объем кровопотери при проведении операции кесарева сечения заболеваний в стадии обострения. По акушерским показаниям антибиотикотерапия проводилась у пациенток с хориоамнионитом.

Обращает внимание высокая частота проведения антибиотикотерапии после операции кесарева сечения 60,5%, лишь у 39,5% случаев применялась только антибиотикопрофилактика, что связано с наличием у пациенток экстрагенитальных воспалительных

Рисунок 7 - Объем кровопотери при проведении операции кесарева сечения заболеваний в стадии обострения. По акушерским показаниям антибиотикотерапия проводилась у пациенток с хориоамнионитом.

Однако по результатам общего анализа крови лейкоцитоз до операции был у 5% беременных, в послеоперационном периоде на 3 сутки повышение уровня лейкоцитов до 18 отмечалось у 14% родильниц, более 18 у 2% женщин. При выписке наблюдалась положительная динамика картины крови в связи с использованием антибиотикотерапии после кесарева сечения. По-видимому, высокая частота антибактериальной терапии не всегда была обоснована и связана со «страхом» септических акушерских осложнений. Антибиотикотерапия не показана подавляющему большинству пациентов, подвергающимся «чистым» операциям без очевидной контаминации при отсутствии инородных тел. Бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков является не лучшей альтернативой для пациентки, а наоборот повышает резистентность возбудителей экстрагенитальных воспалительных заболеваний женщин.[5]

Выводы.

Таким образом, установлено, что частота операции кесарева сечения по сравнению с 2017 годом увеличилась на 1,6% (с 36,1% до 37,7%), при этом частота плановых и экстренных операций встречается с одинаковой частотой.

достоверно чаще операция кесарева сечения проведена в активном репродуктивном возрасте (31,6±4); основными показаниями для экстренного родоразрешения явились: угрожающее состояние плода (21%), рубец на матке и угроза разрыва по нему (25%), преэклампсия тяжелый степени (21%);

основными показаниями для планового родоразрешения были: рубец на матке + ОАА (70%), тазовое предлежание плода (9%), расхождение лонного сочленения (5%); необходимо тщательно рассматривать вопрос о проведении операции кесарева сечения у женщин, после перенесенной одной операции кесарева сечения. Имеются сведения, что роды после бывшей операции кесарево сечения являются актуальным в современном акушерстве, ее актуальность определяют два обстоятельства: количество операции кесарево сечения во всем мире быстро растет; последствия операции кесарева сечения (рубец на матке) непосредственно связано с возможными осложнениями, которые сложно прогнозировать и часто невозможно избежать. В связи с этим необходимо поощрять женщин после бывшей операции кесарева сечения рожать через естественные родовые пути, акцентируя преимущество натуральных родов, как для женщины, так и для новорожденного. [5]

Кроме того, внедрение классификация Робсона позволит проанализировать частоту кесарева сечения в группах в динамике и найти пути ее снижения в акушерском стационаре 3 уровня. Высокий процент абдоминальных родоразрешений имеет путь решения путем снижения процента кесаревых сечений за счет родов у беременных с рубцом на матке, тяжелой преэклампсией и с тазовым предлежанием плода.[6]

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Marcus J Rijken, Kwaku Asah-Opoku Interpretation of Caesarean Section Classifications. London: 2019. Р. 2-4.
  2. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: WorldHealthOrganization; 2015 (WHO/RHR/15.02).
  3. Протокол диагностики и лечения МЗ РК «Кесарево сечение» от № 10 от «04» июля 2014 года.
  4. Жилин А.В., Беломестнов С.Р., Куликов А.В., Современный поэтапный хирургический гемостаз в акушерстве4. Екатеринбург: 2015. С. 25-26.
  5. Р.Й. Надишаускене Избранные вопросы перинатологии / / Университет наук здоровья Литвы. 2012. С. 638-642.
  6. Д.Л. Гурьев, О.В. Троханова, М.С. Гурьева, Х.Г. Абдуллаева, И.В. Кабанов, Д.Д. Гурьева Применение классификации Робсона для анализа работы акушерского стационара 3 уровня и поиска путей снижения частоты кесарева сечения // Рецензируемый научно-практический медицинский журнал. 2018. №4. С. 5-12.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина