Особенности течения беременности и родов у женщин после программ ВРТ поступивших на родоразрешение

Проведен проспективный анализ 63 случаев беременности после ЭКО и ПЭ, поступивших в родовспомогательное учреждение третьего уровня на роДоразрешение. Исследование провеДено в 2-х группах: 1 группа (n=31) женщин с трубно перитонеальным фактором бесплодия и 2 группа (n=32) эндокринного генеза. Проведенное исследование показывает, что беременные с бесплодием эндокринного генеза и применения ВРТ относятся к группе высокого риска по развитию серьезных акушерских осложнений, требуют более тщательного наблюдения в антенатальном периоде.

Актуальность: бесплодие является актуальной медицинской и социальной проблемой, так как связана со здоровьем супружеских пар и демографическими показателями страны. В настоящее время проблема нарушения репродуктивного здоровья у женщин фертильного возраста актуальна не только в акушерской практике, но приобретает социально-демографическое и экономическое значение во всем мире. Ведущими причинами бесплодия в мире являются трубноперитонеальный фактор 40-50%, эндокринные формы 15-30%, эндометриоз 20-30%, мужской фактор 20-40% и бесплодие неясного генеза 5-10 [1,2,3,4,5]. По данным статистического сборника "Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2018 г." установлено, ежегодно приблизительно 20 тысяч семей пополняют списки тех, кто нуждается в лечении бесплодия. Частота бесплодного брака Казахстана варьирует в пределах 15%, от всех супружеских пар, то есть каждая 6 семья бесплодна [1,2]. Внедрение метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) позволил добиться наступления беременности у многих бесплодных супружеских пар [1,2,3]. За 20 лет существования программы ЭКО в Казахстане на свет появилось более 10 000 детей. На сегодняшний день, в республике функционирует 20 ЭКО-клиник, 7 из которых базируются в Алматы, 5 в Астане, 8 в регионах. С 2010 года, программа ЭКО включена в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Средняя стоимость программы ЭКО в США составляет от 10 000$, в Корее от 5 000 $, в России от 3000$, в Казахстане 2 500$. Согласно данным многочисленных исследований, средняя частота наступления беременности в расчете на один цикл ВРТ составляет во всем мире около 30-40%. В Казахстане этот показатель составляет 38% [2,3,4].

Процедура ЭКОиПЭ обеспечивает лишь эффективное зачатие, но при этом порождает проблему поиска оптимальных подходов к тактике ведения и родоразрешения у женщин с индуцированной беременностью, обеспечивающих минимизацию перинатальных потерь, а также способствующих рождению здорового ребенка и сохранению здоровья матери [8,9,10,11].

В рамках данной проблемы нами было проведено настоящее исследование.

Цель исследования: изучение особенностей течения беременности и родов у женщин после ВРТ с различным генезом бесплодия.

Материалы и методы исследования: исследование проводилось на базе Центра перинатологии и детской кардиохирургии г. Алматы. Из всех беременных, поступивших в клинику в 2018 году после программы ВРТ трубно-перитонеальный фактор был у 36% (31), эндокринный фактор у 37% (32), мужской фактор 9%(6), маточное бесплодие 6%(4), неясного генеза 11% (7) пациенток (рисунок 1).

Рисунок 1 Причины бесплодия

Изучение особенностей течения беременности и родов у женщин после программ ВРТ поступивших на родоразрешение проведено в 2 группах: 1 группа (n=31) женщины с трубно-перитонеальным фактором и 2 группа (n=32) пациенты с эндокринным генезом бесплодия. В группу эндокринного бесплодия вошли женщины, имеющие нарушение функции щитовидной железы, дефицит эстрогенов и прогестерона (при недостаточности лютеиновой фазы), ожирение или недостаток жировой ткани, синдром поликистоза яичников и гипоталамический синдром.

Результаты и их обсуждение.

Изучение возрастного фактора показало, что во 2 группе достоверно чаще встречались первородящие старшего возраста (63,5% и 36,5 %, соответственно, p <0,05). В 1 группе преобладали женщины, страдающие вторичным бесплодием (80,7% и 19,3%, соответственно) в то время как во 2 группе достоверно чаще были женщины с первичным бесплодием (88,3% и 11,7, соответственно p <0,05).

Детальное изучение анамнеза женщин показало наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток 1 группы, такие как наличие предыдущей внематочной беременности - 60,5%, выскабливания

полости матки 15,7%, эрозии шейки матки10,5% и другие

  • 13,3%. В то время как у первой группы были в анамнезе миома в 30,7%, поликистозы яичников 31,7%, эндометриоз
  • 33,4 % и другие 4,2%

Изучение особенностей экстрагенитального анамнеза показало, что доминирующими экстрагенитальными заболеваниями в 1 группе оказались анемия (40%), болезни МВП (32,6%), хронический пиелонефрит (10,7%), миопия (7,8%), болезни щитовидной железы (5,5%), заболевания ЖКТ (4,0%) то время как во 2 группе чаще были сахарный диабет (50%), гипотиреоз (48,7%), гипоталамический синдром (5,6%), ожирение (5,3%), заболевания ЖКТ (1,0%) (рисунок 2).

Как видно из рисунка 2 у пациенток 1 группы исследования беременность протекала на фоне умеренной анемии и хронических заболеваний мочевыводящих путей, во второй группе исследования каждая вторая пациентка состояла на диспансерном учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета II типа и заболеваний щитовидной железы, при этом в 50% наблюдений отмечалось сочетание вышеперечисленных заболеваний у одного пациента.

Рисунок 2 - Частота сопутствующей экстрагенитальной патологии в исследуемых группах

Особенности и осложнения течения данной беременности представлены на рисунке 3.

■ группа 2 ■ группа 1

Рисунок 3 Осложнения гестационного процесса в исследуемых группах

увеличению и родов, гипотиреозе

Среди осложнений гестационного процесса наиболее часто встречались гипертензивные состояния (44%), ИЦН (27%), угроза прерывания беременности (21%), низкая плацентация (16%). При этом достоверно чаще осложнения беременности регистрировались среди пациенток 2 группы ИЦН 19,1%, угрозы прерывания беременности 13,5%, гипертензивные состояния 27%. Таким образом, течение гестационного процесса у всех пациенток 2 группы протекало на фоне осложнений беременности, в то время, как у пациенток 1 группы беременность протекала более физиологично на фоне умеренной анемии, характерной для пациенток РК. Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающие на высокий процент осложнений беременности у пациенток с нарушениями эндокринной системы , как например снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к числа осложнений течения беременности ухудшению перинатальных исходов. При нарушается периферический метаболизм половых стероидов, что может привести к ановуляции (Старкова Н.Т., 2011), аменорее и бесплодию (Прилепская В.Н., 2011; Тотоян Э.С., 2009; Abe Y.Momotami N., 2017), маточным кровотечениям (Дедов И.И., 2010; Герасимов Г.А., 2012). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуется высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, токсикозом, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, преждевременными родами, мёртворождением (Бутова Е.А. и соавт.2014; Пономарева М.В., 2011) [4,5]. Достоверная разница в диагностике и лечении ИЦН у пациенток с эндокринной формой бесплодия объяснима, так как установлено, что ИЦН возникает вследствие нарушения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью с увеличением содержания мышечной ткани до 60%.

Принимая во внимание высокую частоту осложнений гестационного процесса проанилизирована частота перинатальных инфекций в обоих группах (рисунке 4).

■ 2 группа ■ 1 группа

Рисунок 4 Частота перинатальных инфекций в исследуемых группах

Не смотря на предгравидарную подготовку перед проведением ВРТ при исследовании на перинатальные инфекции в период гестации выявлена высокая частота уреаплазменной инфекции 44%, при этом достоверно чаще уреаплазмоз наблюдался у пациенток 1 группы. Ранее в наших работах была доказана роль уреаплазменной инфекции в генезе невынашивания беременности и осложненного течения беременности. Хламидийная инфекция встречалась у каждой третьей пациентки после ВРТ (35%), при этом с одинаковой частотой у пациенток обеих групп (20% и 15%). Токсоплазменная инфекция диагностирована в 23% случаев и достоверно чаще наблюдалась во второй группе (17%) исследования. Обращает внимание высокая частота носительства ЦМВ инфекции (54%) и вируса простого герпеса (42%), несомненный вред инфекций во время беременности как для женщины, так и для плода, сделал вопрос высоко значимым и особенно притягательным для глубокого изучения, когда выяснилось частое сочетание инфекционного поражения плода с формированием у него пороков развития. Нарушения нормального развития эмбриона более резко выражены при малом гестационном возрасте. Особенно четко проявляется эта особенность при вирусных инфекциях, в частности краснухе, цитомегалии, но также и некоторых протозойных инвазиях, например, при токсоплазмозе. Периодически возникал повышенный интерес к так называемому тератогенному действию токсоплазм, вирусов краснухи, цитомегалии, герпеса [5,6,7,8].

В связи с чем, можно полагать, что персистирующая уреаплазменная инфекция может оказывать прямое и опосредованное влияние на состояние эндометрия и процессы развития трофобласта, приводя к осложнениям в период беременности и в родах. Важным моментом является наличие латентно протекающей (персистирующей) перинатально значимой инфекции в данной категории пациенток, являющиеся неблагоприятныи фоном, так как хламидийная, уреаплазменная инфекция относятся к инфекционным агентам, приводящим к бесплодию, невынашиванию, патологии плодного яйца, СЗРП, инфекционным поражениям внутриутробного плода. Персистентная инфекция у беременных, действуя опосредованно через систему гемостаза и иммунные факторы (а, не прямо воздействуя на эмбрион, как это бывает в случае с острой вирусной инфекцией) может приводить к формированию и поддержанию патологических состояний в период гестации. Персистирующая уреаплазменная инфекция способна влиять на процессы микроциркуляции в системе матьплацента-плод. По-видимому, длительная персистирующая инфекция в мочеполовом тракте в сочетании с пиелонефритом влияет на высокую частоту гестозов.

После применения ВРТ все 46 пациенток доносили беременность до сроков рождения жизнеспособного плода. Однако, необходимо подчеркнуть, о высокой частоте преждевременных родов в исследуемых группах пациенток после ЭКОиПЭ (97,1% и 97,4%, соответственно), как видно на рисунке 5.

Наиболее часто роды в обиох группах были в сроках 28-32 недель беременнсти (51,1% и 52,2%, соответственно) и 3237 нелеь (40,5% и 39,9%, соответственно). В одном случае были преждевременные роды при сроке 25-26 недель беременности в 1 группе исследовагния. Ребенок родился путем операции кесарева сечения, массой 800 граамм с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. В 1 группе частота преждевременных родов составила 55,8% в то время как во 2 группе 45,8% в сроке беременности 34-36 недель, то есть достоверных отличий в зависимости от причины бесплодия не обнаружено. Во 2 группе 1 преждевременные роды в сроке 27-28 недель. Ребенок родился массой 1210 грамм, оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Своевременные роды у пациенток обеих групп встречались в единичных случаях (2,6% и 2,9%). Таким образом, частота преждевременных родов была одинаковой в обеих группах (97,1% и 97,4%) и не зависила от причины бесплодия. Кроме того, изучение сроков преждевременных родов также не выявило различий в исследуемых группах.

■ группа 2 ■ группа 1

Рисунок 5 - сроки гестации

В обеих группах методом выбора родоразрешения было кесарево сечение (73,8% и 80,8%, соответственно). Высокий процент применения кесарева сечения связан с высокой частотой преждевременных родовв сочетьании с сугоотягощенным акушерским анамнезом, угрожающего состояния плода, возрастом первородящих.

Осложнения в родах в виде массивного акушерского кровотечения встречалась только во 2 группе, что составило 8,7% в объеме 1200 мл.

При оценке состояния новорожденных в двух группах не было выявлено существенных различий в состоянии новорожденных при рождении, оцениваемое по шкале Апгар. Из 78 новорожденных по шкале Апгар 50,8% детей было оценено на 8-9 баллов (рисунок 6).

Выводы:

  • выявлена высокая частота преждевременных родов (97,1% и 97,4%) у беременных с различным генезом бесплодия после применеия ВРТ;
  • частота преждевременных родов не зависила от причины бесплодия;
  • в период гестации выявлена высокая частота перинатальных инфекций у пациенток после ВРТ уреаплазменной (44%), хламидийной (35%), ЦМВ (54%), ВПГ (42%), токсоплазенной 23%;
  • беременность у женщин после применения ВРТ с эндокринной формой бесплодия достоверно чаще осложнялась: ИЦН -19,1%, угрозой прерывания беременности 13,5%, гипертензивными состояниями 12,9%;
  • полученные результаты диктуют необходимость более тщательного мониторинга беременных после применения ВРТ с различным генезом бесплодия на персистирующие перинатальные инфекции с последующей этиотропной терапией, что позволит снизить число преждевременных родов в данной категории пациенток.
  • проведенное исследование позволяет выделить группу женщин с бесплодием эндокринного генеза после применения ВРТ в группу высокого риска по развитию акушерских осложнений с более тщательным наблюдением в антенатальном периоде. учитывая вышеизложенное, беременные группы ЭКО должны быть отнесены в отдельную диспансерную группу в связи с высоким риском невынашивания, развития осложнений гестационного процесса, послеродового кровотечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Т.В. Павлова, Е.А. Бирюкова, С.А. Струкова Особенности течения беременности и родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью после экстракорпорального оплодотворения // Охрана репродуктивного здоровья будущее России: материалы Всерос. конф. с междунар. участием (11-12 марта). М.: 2010. С. 70-73.
  2. Статистический сборник "Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2017 г."
  3. Аналитический материал расширенной коллегии министерства здравоохранения республики Казахстан. Астана: 2017. 26 с.
  4. Ф.Б. Буранова, Т.А. Федорова, П.А. Кирющенков Оценка показателей гемореологии у беременных с плацентарной недостаточностью после экстракорпорального оплодотоворения при применении плазмафереза // Акушерство и гинекология. 2012. №3. С. 37-44.
  5. М.М. Левиашвили, Т.А. Демура, Н.Г. Мишиева и др. Оценка рецептивности эндометрия у пациенток с безуспешными программами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2012. №4. С. 65-70.
  6. С.Ш. Исенова, Б.К. Кабыл, У.К. Умирова Р.У. «Реализации внутриутробной герпесвирусной инфекции в раннем иеонатальном периоде (клинический случай)» // Фармация Казахстана. 2018. №5. С. 30-35.
  7. Г.М. Савельева, Е.Ю. Бугеренко, О.Б. Панина Прегравидарные нарушения маточного кровотока у пациенток с преждевременными родами в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2012. №4. С. 42-48.
  8. J. Calleja-Agius, E. Jauniaux, A.R. Pizzey, S. Muttukrishna Investigation of systemic inflammatory in first trimester pregnancy failure // Human Reproduct. 2012. №27. Р. 349-358.
  9. Краснопольский В.И., Долгиева Л.У. Место кесарева сечения при родоразрешении женщин с одноплодной беременностью после ЭКО // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. №59(5). С. 103-110.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина