Злоупотребление алкоголем среди пациентов гастроэнтерологического профиля

В статье описан опыт взаимодействия врачей-интернистов с пациентами, у которых соматическое заболевание вызвано/обостряется вследствие пагубного употребления алкоголя. Установлена, проведена оценка практику использования ими специфических противоалкогольных препаратов. Выявлена частота использования врачами в повседневной практике опросников AUDIT и CAGE, предназначенных для скрининга алкогольной зависимости/пагубного употребления алкоголя.

Актуальность: Последствия пагубного употребления алкоголя вносят существенный вклад в смертность населения Республики Казахстан. Особенно остро эта проблема стоит в области гастроэнтерологии. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. в результате вредного употребления алкоголя в мире зафиксировано около 3,3 млн смертельных случаев, что составляет 5,9% от общей смертности. Злоупотребление спиртными напитками является причиной более чем 200 различных заболеваний и травм. Заболевания органов пищеварения занимают третье место в структуре смертности (16,2%), обусловленной употреблением алкоголя. Вклад указанных заболеваний в общее «бремя болезней», связанное с употреблением алкоголя, выраженное в показателе DALY (disabilityadjusted life year), составляет 13,6% [1].

Цель настоящего исследования состояла в оценке роли злоупотребления алкоголем у пациентов гастроэнтерологического профиля.

Задачи исследования: выявить частоту злоупотребления алкоголем у названных больных; оценить опыт взаимодействия врачей-интернистов с пациентами, у которых соматическое заболевание вызвано/обостряется вследствие пагубного употребления алкоголя; установить удовлетворенность врачей интернистов собственными знаниями и навыками выявления и диагностики алкогольной зависимости; оценить практику использования ими специфических противоалкогольных препаратов; оценить удовлетворенность взаимодействием с пациентами, страдающими алкогольной патологией; выявить частоту использования врачами в повседневной практике опросников AUDIT и CAGE, предназначенных для скрининга алкогольной употребления алкоголя [2, 3];

проведения мотивационных бесед поддержки пациентам, злоупотребляющим алкоголем, со стороны врачей-интернистов; оценить опыт взаимодействия врачей-интернистов с наркологами.

Материал и методы исследования В исследовании приняли участие 345 пациентов — 162 (46,9%) мужчин и 183 (53,1%) женщин с различными заболеваниями органов пищеварения, которые добровольно и анонимно заполняли предложенные им анкеты (приложения 1 и 2). Средний возраст больных составил 43,18±13,04 года. На момент проведения исследования 182 (52,7%) пациента находились в стационаре, Исследование клинической медицинской поликлиника получения информированного согласия всем больным предлагали самостоятельно заполнить два опросника — краткую версию шкалы AUDIT — AUDIT-С и CAGE (см. приложение 2) [3, 4]. Суммарно максимальное количество баллов по опроснику AUDIT-C — 12. В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию шкалы AUDIT-C: 0 баллов — отсутствие потребления алкоголя, >4 баллов у мужчин и >3 баллов у женщин — тест положительный. Опросник CAGE является одним из хорошо апробированных в мире и достаточно информативных тестов. 

Он позволяет заподозрить у пациента алкогольную зависимость. Тест прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом и поэтому имеет преимущества по сравнению с другими тестами аналогичного назначения. Оценка теста CAGE: • положительный ответ на один из четырех вопросов не дает оснований для конкретных выводов; • положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об эпизодическом употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство); • положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя (бытовое пьянство); • положительные ответы на все четыре вопроса указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию алкогольной зависимости. В этом случае необходимо предпринять меры для коррекции сложившейся ситуации или, возможно, обратиться к специалисту. Тест считался положительным при наличии двух и более положительных ответов (см. приложение 2). Карта пациента включала пол, возраст и диагноз соматического заболевания (указывался врачом после заполнения анкеты), а также вопрос о предпочтении больного в выборе специалиста для возможной консультации в случае наличия проблем с алкоголем. Отдельный раздел исследования содержал вопросы, относящиеся к врачам-гастроэнтерологам (приложение 3). Они касались личного опыта взаимодействия с пациентами, чье соматическое заболевание вызвано/обостряется вследствие пагубного употребления алкоголя, удовлетворенности собственными знаниями и навыками диагностики алкогольной зависимости, опыта использования специфических противоалкогольных препаратов в своей практике, удовлетворенности взаимодействием с больными, страдающими алкогольной патологией.

По 10-балльной шкале оценивались активность расспроса пациента о потреблении алкоголя, использование в повседневной практике опросников AUDIT-C и CAGE, частота проведения мотивационных бесед и психологической поддержки, частота самостоятельного использования противоалкогольной терапии, удовлетворенность своими знаниями и навыками по выявлению проблемного потребления спиртных напитков, взаимодействие с наркологами, желание получать дополнительные знания по диагностике и терапии алкоголизма. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета «SPSS», Ver. 20.0. Проверка результатов наблюдений на нормальность распределения выполнена с применением одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты обработки качественных данных представлены в виде таблицы частот. В качестве описательных статистик для количественных данных в случае их нормального распредления приведены среднее значение и среднеквадратичное отклонение, в случае ненормального распределения — медиана и межквартильный интервал (МКИ). Для сравнения ненормально распределенных переменных между двумя независимыми группами применен U-критерий МаннаУитни. Расчет показателей валидности теста осуществлялся с помощью таблицы сопряженности, при этом в качестве эталонного метода было выбрано мнение врача, проводившего лечение пациента. Валидность шкал AUDIT-С и CAGE определяли по следующим критериям: чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов тестов, диагностическая точность. Для оценки согласованности результатов шкалы AUDIT-С или CAGE и мнения врача рассчитывали каппу Коэна. Интерпретацию значении коэффициента согласованности каппы Коэна осуществляли в соответствии со шкалои для оценки значении каппа, разработаннои Altman. Уровень статистической значимости считали равным при р<0,05.

Результаты исследования Среди 345 больных гастроэнтерологических стационаров и поликлиник Шымкента, принявших участие в исследовании, положительно (>4 баллов) на тест AUDIT-С ответили 49,8% опрошенных, т. е. каждый второй пациент злоупотребляет алкоголем. Среди них было 19,7% женщин и 30,1% мужчин трудоспособного возраста, средний возраст 43,18±13,04 года (таблица 1). Каждый третий мужчина (32,7%) положительно ответил на два и более вопросов теста CAGE, т. е. характер употребления спиртных напитков соответствует эпизодическому, бытовому пьянству или носит черты алкогольной зависимости. Женщин со схожим характером потребления существенно меньше — 12,6% (таблица 2). Если проследить «соматический профиль» гастроэнтерологических больных, злоупотребляющих алкоголем (рис. 3), то оказывается, что абсолютное большинство составляют пациенты с циррозами печени (алкогольный — 15%, сочетанный — 15%, вирусный — 2%), второе место занимают хронические гепатиты (алкогольный — 12%, сочетанный — 6%), третье место разделили неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и болезни желчного пузыря — по 11% соответственно, четвертое место — хронический панкреатит и хронический гастрит — по 6%, пятое место — синдром раздраженной кишки (СРК) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — по 4% и на шестом месте (по 2%) — прочие заболевания: первичный билиарный цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В амбулаторном звене преобладали пациенты с хроническим гепатитом (17% — алкогольный и 4% — сочетанный), болезнями желчного пузыря и НАЖБП — по 17%, на цирроз печени приходилось 9%, язвенную болезнь, хронический панкреатит, ГЭРБ по 8%, ГЦК и СРК по 4%. Интересным моментом в исследовании было изучение мнения врачей относительно связи между возникновением или прогрессированием заболевания у конкретного пациента и возможным злоупотреблением алкоголем. По мнению врачей, выраженная связь наблюдалась у 22,2% мужчин и 8,7% женщин, средняя — у 12,3% мужчин и 6% женщин. В основном это были пациенты с циррозом печени (25% — алкогольный, 18% — сочетанный, 2% — вирусный). В поликлинике среди лиц, которые, на взгляд врачей, злоупотребляют алкоголем преобладают пациенты с циррозом печени алкогольной этиологии — 25%. Проводя сравнительный анализ между результатами опроса по AUDIT-С и CAGE, с однойстороны, и условно принятым «золотым стандартом» — мнением врачей, с другой стороны, оказалось, что совокупная чувствительность и специфичность указанных опросников составила 66 и 91,4% соответственно, точность — 86,2%, коэффициент согласованности (Каппа) — 0,567 (средняя связь) — таблица 4. 

Доля пациентов, признающих связь между своим состоянием и злоупотреблением алкоголем, угрожающе мала — 27%. Из них 16,5% обратились бы к лечащему врачу, а 10,4% воспользовались бы помощью нарколога (таблица 5). Больше половины больных (64,6%) полагают, что могут справиться со своей проблемой самостоятельно, а 8,5% злоупотребляющих алкоголем пациентов не считают потребление ими спиртных напитков проблемным. Медиана суммы баллов по шкале AUDIT-С и CAGE между группами лиц, которые обратились бы за медицинской помощью и которые «справились бы самостоятельно», статистически значимо не различалась (критерий МаннаУитни; p>0,05 для всех сравнений). Сумма баллов по шкале AUDIT-С и CAGE не коррелирует с обращаемостью за медицинской помощью. Другая сторона проблемы — это отношение врачей к рассматриваемому вопросу. Лишь 10% опрошенных врачей полностью удовлетворены своим взаимодействием с пациентом, подавляющее большинство (80%) — удовлетворены частично. Несмотря на то, что по данным опроса большинство врачей уверяют, что оказывают психологическую поддержку больным, проводя консультации и мотивируя к изменению ситуации с алкоголем, только 65% из них активно расспрашивают своих пациентов о потреблении спиртных напитков и лишь 35% постоянно или часто используют в своей работе AUDITС и CAGE. Каждый четвертый врач хотел бы спрашивать об алкоголе чаще, но ему не хватает знаний и навыков. Около 60% врачей желали бы получать дополнительные знания по диагностике и терапии злоупотребления алкоголем. Проведенный опрос показал, что 75% врачей не назначают специфические противоалкогольные препараты, 85% не инициируют противоалкогольную терапию самостоятельно. Около половины рекомендуют обращаться к наркологу и только у 25% есть хорошо налаженные контакты с ними. Обсуждение результатов исследования. В процессе исследования подтверждены известные ранее сведения о наибольшей распространенности пагубного потребления алкоголя среди людей трудоспособного возраста [5, 6].

Относительный риск поражения печени и поджелудочной железы был выше 6: соответственно 6,21, 95% ДИ 5,167,47 и 6,69, 95% ДИ 4,98-9,00. Возраст умерших колебался между 15-54 годами, что, несомненно, влияет и на рождаемость, и на трудоспособность населения промышленных городов [6, 7]. Также установлено, что употребление алкоголя в опасных количествах (более 2 баллов в опроснике CAGE, более 16 баллов в опроснике AUDIT) — независимый фактор риска повреждения печени [8]. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. в результате вредного употребления алкоголя в мире зафиксировано около 3,3 млн смертельных случаев, что составляет 5,9% от общей смертности. Заболевания органов пищеварения занимают третье место — 16,2% в структуре смертности, связанной с употреблением алкоголя [1]. Согласно результатам настоящего исследования, среди пациентов гастроэнтерологических поликлиник и стационаров г Шымкент каждый второй злоупотребляет алкогольными напитками (AUDIT-C — более 4 баллов, CAGE — более 2 баллов). В 2011 г. в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербурга был проведен анализ патологии внутренних органов у поступающих туда больных. Оказалось, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем и психоактивными веществами, определялись лабораторные маркёры поражения печени [9]. В 2015 г. в 6 странах Европы проведено исследование с участием 13003 пациентов, целью которого было изучение распознаваемости алкогольной зависимости врачами общей практики. Анализ проводился в сравнении со Сводным международным диагностическим интервью (CIDI), разработанным ВОЗ. Установлено, что по сравнению с CIDI врачи общей практики выявили больше пациентов с алкогольной зависимостью, причем отличался и «соматический профиль» больных — преобладали лица с более тяжелыми формами заболеваний [10].

В нашем исследовании также проводилась оценка чувствительности и специфичности широко используемых опросников CAGE и AUDIT по отношению к мнению врачей. Полученные данные свидетельствуют о высокой специфичности, но недостаточной чувствительности названных опросников. Это говорит о том, что успех в постановке диагноза и вероятность обнаружения проблемного потребления алкоголя зависят не только от использования существующих опросников, но и от умений врача — его клинического мышления и искусства сбора анамнеза. В исследовании MEDI-Q «Мнение практикующих врачей», проведенном в 2011 г. среди 2393 врачей пяти специальностей (терапевты, кардиологи, неврологи, гастроэнтерологи, пульмонологи), было предложено ответить на ряд вопросов, позволивших узнать их точку зрения относительно влияния злоупотребления алкоголем на развитие соматических заболеваний. В первую очередь, врачи отмечают воздействие на заболевания желудочнокишечного тракта и психические расстройства. Так, более 70% респондентов указывают на очень сильную связь злоупотребления алкоголем с заболеваниями поджелудочной железы и печени, в меньшей степени, но также достаточно сильную с кардиологическими и неврологическими заболеваниями. Более 60% опрошенных врачей отметили существенную связь с развитием полинейропатии, психозов и энцефалопатии [11]. По данным ряда зарубежных авторов, большинство обратившихся за медицинской помощью либо не в состоянии, либо не хотят придерживаться полной абстиненции, что требует от врача проведения определенной работы в этом направлении совместно с пациентом [12]. Вероятно, причины, лежащие в основе такой угрожающе низкой доли лиц, признающих связь между своими соматическими проблемами и употреблением алкоголя, а также нежеланием воспользоваться помощью специалиста, объясняются сложившимися в течение долгого времени стереотипами в обществе, в том числе в профессиональной когорте врачей. Проведенный среди врачей опрос показал, что 35% не расспрашивают своих пациентов о потреблении алкогольных напитков, 65% пренебрегают использованием опросников AUDIT и CAGE. Возможной причиной такого результата, помимо часто обозначаемого дефицита времени, может являться неосведомленность врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов о современных тенденциях комплексного подхода к терапии данной категории больных. Около 80% врачей заявили, что постоянно оказывают психологическую поддержку, проводя консультации и мотивируя пациентов к изменению ситуации с алкоголем. Однако необходимо напомнить, что в анкетировании принимали участие преимущественно врачи двухпрофильных гастроэнтерологических стационаров, хорошо осведомленные о подходе к терапии указанных пациентов. Не секрет, что в типичном случае врачиинтернисты стараются избегать контакта с алкоголиками, которые обращаются к ним за медицинской помощью. Типичный совет, который дает врач-интернист такому больному — бросить пить, абсолютно не думая о том, каким образом этот совет может быть выполнен. Следствием служит отсутствие доверия между врачом и пациентом, что всегда будет мешать достижению положительного результата лечения [6]. Одной из основных причин низкой удовлетворенности врачей и скептического настроя больных, злоупотребляющих алкоголем, является отсутствие в настоящее время прочного взаимодействия между врачами-интернистами, психиатрами и наркологами, отсутствие единого алгоритма обследования, лечения и постгоспитального наблюдения пациента с целью поддержания длительной ремиссии заболевания. В связи с этим особенно важная роль в диагностике и помощи таким пациентам отводится врачам интернистам — кардиологам, неврологам, гастроэнтерологам и т. д. Во всех международных рекомендациях по лечению алкогольной болезни печени подчеркивается роль мотивационной психологической поддержки больных алкоголизмом [13]. Между тем врачи-интернисты крайне редко пользуются принципами мотивационного интервьюирования в работе с пациентами, концентрируя внимание на сопутствующей соматической патологии при назначении патогенетического и симптоматического лечения. Выбор же тактики специфической противоалкогольной терапии и диагностика сопутствующих психических расстройств, а также лечение острых алкоголь индуцируемых состояний осуществляются врачами-наркологами. Результатом этого являются высокая частота рецидивов алкогольной интоксикации и низкая приверженность к абстиненции, утяжеляющие прогноз пациента. Возможным выходом из сложившейся ситуации может быть создание наблюдательной программы и алгоритма ведения больных, злоупотребляющих алкоголем. Безусловно, что такая наблюдательная программа должна разрабатываться совместно врачами-интернистами и наркологами на основе накопленного опыта и рекомендаций каждой из сторон.

Заключение Злоупотребление алкоголем наблюдается у половины больных гастроэнтерологических стационаров и поликлиник г. Шымкент является ведущим фактором риска развития и прогрессирования ряда заболеваний, прежде всего тяжелых форм алкогольной болезни печени. Необходимо создание наблюдательной программы с участием профессиональных сообществ врачейинтернистов и наркологов, цель которой состоит в достижении и поддержании стойкой ремиссии заболевания. Для реализации поставленной цели требуется дополнительное стимулирование врачей-интернистов к использованию в своей работе валидизированных опросников, проведению мотивационных бесед с пациентами, активному наблюдению и поддержке лиц с проблемным потреблением алкоголя, инициации противоалкогольной терапии в содружестве с врачаминаркологами.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. World Health Organisation: Global status report on alcohol and health. Geneva: 2014.
  2. Ewing J.A. Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire // JAMA. 1984. №252. Р. 1905-1907.
  3. Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B., Monteiro M.G. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary care, 2nd ed. Retrieved. London: 2006. 364 р.
  4. Bush K.Kivlahan D.R., McDonell M.B., et al. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): An effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol use disorders identification test // Arch Intern Med. 1998. №158(16). Р. 1789-1795.
  5. Бохан Н.А., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии. Томск: Изд-во Томского гос. ун-та, 2009. 498 с.
  6. Маевская М.В. Алкоголь, алкоголизм и связанные с ними последствия // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2013. №23(6). С. 43-48.
  7. Zaridze D.Brennan P., Boreham J., et al. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: A retrospective case-control study of 48 557 adult deaths // Lancet. 2009. №373(9682). Р. 2201-2214.
  8. Комова А.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Распространенность диффузных заболеваний печени в Москве // Клин перспекивы гастроэнтерол гепатол. 2015. №5. С. 3-8.
  9. Егоров А.Ю., Крупицкии Е.М., Софронов А.Г. и др. Злоупотребление алкоголем у больных, экстренно госпитализированных в больницу скорои помощи // Обозрение психиатр мед психол. 2013. №1. С. 36-43.
  10. Rehm J.Allamani A., Elekes Z., et al. General practitioners recognizing alcohol dependence: a large crosssectional study in six European countries // Ann Fam Med. 2015. №13. Р. 28-32.
  11. Алкоголь как фактор риска для здоровья: мнение практикующих врачей и конечных потребителей, 2011 г. URL: http://www.comcon-2.ru/default.asp?artID=2683.
  12. Hodgins D.C., Leigh G.Milne R., et al. Drinking goal selection in behavioral self-management treatment of chronic alcoholics // Addict Behav. 1997. №22. P. 247-255.
  13. EASL Clinical practice guidelines on the management of alcoholic liver disease. NY: 2006. 246 p.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...