Диагностика и лечение рака яичника

Рак яичников является актуальной проблемой в структуре онкогинекологии во всем мире. В эпиДемиологии злокачественных новообразований женской репроДуктивной системы рак яичников по заболеваемости и смертности, а также по выживаемости занимает лиДирующее место. В статье описаны роль онкомаркеров в Диагностике и лечении рака яичника.

Введение. Рак яичников (РЯ) на сегодняшний день считается актуальной проблемой во всем мире в струтуре онкопатологии. Отсутствие эффективных методов ранней диагностики, неблагоприятная статистика, повторные рецидивы, а также низкие показатели выживаемости являются не решенными вопросами данной проблемы [1].

В структуре онкопатологий женской репродуктивной системы РЯ составляет свыше 20% от всех опухолей гениталий, и является одним из самых распространенных опухолевых заболеваний репродуктивной системы [2].

Пик заболеваемости РЯ приходится на период менопаузы или постменопаузы, а средний возраст заболевших колеблется от 55 до 58 лет [3].

Целью данной статьи явилось изучение значения биологических маркеров рака яичника в диагностике, а также особенности лечения заболевания.

Маркеры рака яичников. СА125 (cancer antigen 125, MUC16) — гликопротеин, являющийся эпитопом высокомолекулярного муцина, секретируется эндометрием. Предполагается, что СА125 влияет на формирование антиадгезивного барьера на поверхности эпителия, препятствуя адгезии трофобласта на маточном эпителии в нерецепторной фазе. Также имеются данные о роли СА125 в образовании перитонеальных метастазов РЯ и действие на ослабление противоопухолевого иммунного ответа [4].

В настоящее время СА125 рассматривается, как онкомаркер (ОМ) выбора для аденогенных злокачественных новообразований яичников, прежде всего, серозных цистаденокарцином [5]. По данным некоторых авторов, ОМ является стадиезависимым маркером: повышается примерно в 40-50% при I стадии серозного РЯ и — в 75-95% у пациенток с распространенным процессом. СА125 повышается и при других гистологических формах РЯ, но реже, чем при серозных: а при муцинозных СА 125 превышает норму лишь в 32% случаев, эндометриоидных в 30-60% и светлоклеточных — в 40% аденокарцином яичников. СА125 является не высоко специфичным маркером. Данный маркер способен повышаться и при ряде доброкачественных заболеваний, включая миому, эндометриоз, кисты яичников, а также перитонит, плеврит, гепатиты и др. [6]. Также СА125 можно использовать в качестве прогностического фактора при РЯ. Было выявлено, что больные РЯ с уровнем СА125 на старте лечения, не превышающем 65 ед/мл, имеют достоверно лучшую 5летнюю выживаемость в сравнении с пациентами с СА125 > 65 ед/мл [7]. У пациенток после проведения оптимальной и неоптимальной циторедуктивной операции уровни маркера выше 35 ед/мл и 65 ед/мл (соответственно) ассоциированы с неблагоприятным прогнозом общей и безрецидивной выживаемости [8].

НЕ4 (human epididymis protein 4) — белок сыворотки молока (whey acidic proteins, WAP), идентифицированный в эпителии эпидидимиса человека. Также обнаруживается в железистом эпителии женского и мужского репродуктивного тракта, эпителии дыхательной системы, дистальных извитых канальцев почки и в эпителии других органов. Одним из существенных факторов, влияющих на уровни НЕ4, является функциональное состояние почек, а именно клубочковая фильтрация [9]. Результаты метаанализа 45 исследований (за 2008-2013 гг.) показали, что чувствительность и специфичность НЕ4 на ранних стадиях РЯ были равны 65,0 и 85,0%, а на поздних стадиях — 88,0 и 86,0% соответственно. А в комбинации НЕ4 с СА125 повышала чувствительность до 76% и специфичность до 95% в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов в яичниках [10].

Лечение. Стандартом лечения распространенного РЯ является циторедуктивная операция с последующей внутривенной химиотерапией (6 курсов) на основе препаратов платины и таксанов [11].

Циторедуктивная операция имеет важное прогностическое значение в оценке эффективности лечения больных диссеминированным раком яичников (ДРЯ).

Оптимальной циторедукции соответствует оперативное вмешательство с объемом остаточной опухоли менее 10 мм, субоптимальной более 10 мм. Минимальным объемом хирургического вмешательства у больных ДРЯ является тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией, оментэктомия, при наличии муцинозной опухоли аппендэктомия. Кроме того, при выполнении первичной циторедуктивной операции обязательным этапом вмешательства является хирургическое стадирование, включающее биопсию диафрагмальной поверхности брюшины, боковых каналов, тазовой брюшины, тотальную или селективную лимфаденэктомию тазовых и парааортальных лимфоузлов, 4 смыва из брюшной полости (диафрагмы, правого и левого боковых каналов, малого таза) [12].

В последнее время появляются публикации о расширении применения лапароскопии при хирургическом лечении распространенного рака яичников. Лапароскопия используется при выполнении оментэктомии, перитонеумэктомии, спленэктомии, лимфаденэктомии как тазовой, так и парааортальной, резекции тонкой и толстой кишки. Получены данные о возможности гибридных операций у больных с ДРЯ, включающих лапароскопию и робот-ассистированную технику, с целью расширения объема вмешательства и снижения риска интраоперационных осложнений [13].

Альтернативные пути цитотоксической химиотерапии. Внутрибрюшинная химиотерапия. По результатам исследования GOG 172 (2006 г.), в котором было рандомизировано более 400 пациентов с III стадией рака яичников или первичным раком брюшины после циторедуктивной операции, общая выживаемость (ОВ) в группах больных, получавших в/в терапию и в/б терапию, существенно различалась и составила 49,7 и 65,6 месяца соответственно (р=0,03). Однако, системная токсичность третьей и четвертой степени в группе в/б терапии наблюдалась значительно чаще, чем в группе в/в терапии [14].

Уплотненный режим введения паклитаксела и карбоплатина (режим «dose-dense. Результаты крупного рандомизированного, контролируемого исследования (Япония) продемонстрировали данные высокой значимости об эффективности применения уплотненной схемы введения химиопрепаратов после циторедуктивной операции в терапии первой линии рака яичников. Медиана выживаемости в группе лечения по уплотненной (в/в введения паклитаксела (80 мг/м2) в течение трех часов в первый, восьмой и 15-й дни в комбинации с в/в введением карбоплатина (AUC 6) в первый день каждые три недели) схеме (28 месяцев) оказалась приблизительно на 11 месяцев больше, чем в группе стандартного лечения (17,2 месяца, р=0,0015) [15].

Неоадъювантная химиотерапия. Данные исследования третьей фазы EORTC/NCIC показали, что у пациентов с первичным раком яичников и брюшины неоадъювантная химиотерапия с выполнением промежуточной циторедуктивной операции может быть также эффективна, как и проведение химиотерапии после нее. Данный метод лечения сопровождается меньшей частотой хирургических осложнений и может быть рекомендован пациентам с первично не операбельной опухолью или тем, у кого распространенность опухолевого процесса (метастазы в воротах печени, паренхима печени или легкие) не позволяет выполнить на первом этапе оптимальную циторедуктивную операцию [16].

Заключение. Таким образом, рак яичников является одним самых актуальных проблем в онкогинекологии. Высокие уровни онкомаркеров не во всех случаях подтверждает наличия злокачественного новообразования яичника, и поэтому используется как дополнительный метод исследования. Подход к терапии рака яичников определяется прежде всего первичной распространенностью процесса и общесоматическим статусом пациентки. Наиболее сложная группа — пациентки с диссеминированным раком яичников, требующие комплексного подхода.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Солопова А.Г., Громова М.А., Табакман Ю.Ю. Рецидивирование пограничных опухолей яичников в зависимости от объема хирургического лечения // Врач. -2008. № 1. С. 62-64.
  2. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2002 году. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2003. 264 с.
  3. Вельшер Л.З. Клиническая онкология. М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. С. 387 403.
  4. Gubbels J. A. Felder M et al. MUC16 provides immune protection by inhibiting synapse formation between NK and ovarian tumor cells // Mol. Cancer. 2010. №20. Р. 9-11.
  5. Sturgeon C. M. et al. National Academy of Clinical Biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumour markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancers // Clin Chem. 2008. №54(12). Р. 11-79.
  6. Topalak O.Saygili U. et al. pleural effusion, and ascites CA-125 levels in ovarian cancer and nonovarian benign and malignant diseases: a comparative study // Gynecol Oncol. 2002. №85(1). Р. 108-113.
  7. Soletormos G. et al. Clinical use of cancer biomarkers in epithelial ovarian cancer: updated guidelines from the European group on tumor markers (EGTM) // Int J Gynecol Cancer. 2016. №26(1). Р. 43-51.
  8. Nagele F.Petru E. et al. Preoperative CA 125:an independent prognostic factor in patients with stage I epithelial ovarian cancer // Obstet Gynecol. 1995. №86(2). Р. 259-264.
  9. Escudero J. M., Auge J. M. et al. Comparison of serum human epididymis protein 4 with cancer antigen 125 as a tumor marker in patients with malignant and nonmalignant diseases // Clin Chem. 2011. №57(11). Р. 1534-1544.
  10. Moore R. G., Brown A. K. et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass // Gynecol Oncol. 2007. №108(2). Р. 402-408.
  11. Urmancheeva A. F., Kutusheva G. F., Ul'rikh E. A. Opukholi yaichnika (klinika, diagnostika i lechenie). SPb.: Izd-vo N-L, 2012. 326 р.
  12. Sugarbaker P.H., Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy // Ann.Surg.Oncol. 1999. Vol. 6. P. 727-731.
  13. Nezhat F.R., Pejovic T. et al. Role of Minimally Invasive Surgery in Ovarian Cancer // J. Minimally Invasive Gynecol. 2013. Vol. 20. P. 754-765.
  14. Kim H.Ju W. et al. The efficacy of systemic lymphadenectomy for overall survival in epithelial ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis by KOGYMAG // J Clin Oncol. 2009. №27. Р. 165-169.
  15. Armstrong D.K., Bundy B.Wenzel L., et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer // N Engl J Med. 2006. №354(1). Р. 34-43.
  16. Katsumata N.Yasuda M., et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial // Lancet. 2009. №374(9698). Р. 1331-1338.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...