Неотложная помощь и респираторная поддержка детей с нейротравмой на этапах медицинской помощи

В рaбoтe предстaвлен aнaлиз респиратoрнoй пoддeржки дeтям с тяжeлой черепнo-мoзгoвoй трaвмoй нa дoгoспитaльном (на месте происшествия, при транспортировке) и гoспитaльном (в условиях приемного покоя и госпитализации в специализированном учреждении) этaпaх оказания мeдицинскoй пoмoщи. Укaзaны нeдoстaтки вeсьмa вaжнoй прoблeмы, кoтoрыe нoсят oргaнизaциoнный и лeчeбнo-тaктичeский хaрaктeр. Вмeстe с тeм oтмечены путиустрaнeния нeДoстaткoв иулучшeния кaчeствa окaзaния мeДицинскoй пoмoщи Дeтям с тяжeлoй трaвмoй.

Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы была и остается весьма важной и актуальной не только у взрослых, но и у детей. Несмотря на усилия, направленные на снижение травматизма на общественных местах, случаи дорожно-траснпортных происшествий (ДТП) остаются не утешительными, частота детского травматизма не имеет тенденции к снижению. Рост численности населения, повышение интенсивности уличного движения на фоне широкого применения достижений научно-технического прогресса и урбанизация заметно способствовали росту травматизма во всех слоях населения. Последние являются причиной не только роста частоты травматизма, но и увеличение соотношение тяжести травм в качественном отношении. Травмы стали сочетанными, множественными с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма. По данным анализа ДТП в Московской области (3) при поступлении в стационар у 49,8% детей с травмами состояние расценивалось как тяжелое, у 23,5%крайне тяжелое. Доминировали (56,1%) сочетанные формы травм, в структуре повреждений у 89% детей диагностирована черепно-мозговая травма различной степени тяжести. Значительное количество (48,2%) детей с травмой нуждались в лечении в условиях реанимации, а 24%в проведении искусственной вентиляции легких. Как указывает Д.В.Садчиков с соавт. (1) в целом по РФ в категории трудоспособного населения мужского пола травмы и несчастные случаи, начиная с 1993 г., стабильно удерживают 2-е место среди причин смертности, “оттеснив” на 3-е место “традиционную”для экономически развитых стран онкологию. У лиц, не достигших совершеннолетия, сочетанная травма является причиной смерти в 80% случаев (2).

Таким образом, вследствие полученных травм в короткий срок времени, буквально в считанные часы совершенно полноценные здоровые детские населения впадают в угрожаемое жизни критическое состояние. При этом на фоне анатомо-физиологических возрастных особенностей детского организма часто и очень быстро развиваются шоковые изменения как проявление ответной реакции на воздействия экстремальных факторов. Как правило, тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) является основным патогенетическим фактором острого нарушения кровообращения и дыхания центрального генеза и формирования церебрального шока. Поэтому данная проблема в педиатрической нейротравматологии и анестезиологии заслуживает особого внимания.

Мы располагаем опытом лечения и результатами анализа детей с травмами, поступивших в приемный покой экстренной хирургии ЦДНМП г Алматы. Каждый день по дежурству из числа обратившихся за медицинской помощью в отделение экстренной хирургии 2\3 детей составляют травматологические. Из госпитализированных 13-15% детей помещаются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клиники. В отделении реанимации, где за последние три года находились на лечении по экстренным показаниям 1412 ребенка в возрасте от 1 месяца до 15 лет, с черепно-мозговой травмой было 683 детей, с ожогами471, с травмами скелета156, с сочетанной травмой102 пациентов с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По механизму травмы доминировало дорожно-транспортное происшествие, а по виду травмы черепно-мозговая травма различной степени тяжести.

Основная масса детей доставлены в первые часы после травмы врачами скорой и неотложной медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии с нарушениями жизненно важных функций организма и шока. Из числа детей с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии у 95% пострадавших отмечено нарушение сознания (кома, чаще III степени), переломы тазовых и крупных трубчатых костей конечностей, ушибы легких и сердца, повреждения внутренних органов с кровотечением, аспирационно-обструктивное расстройство дыхания и состояние острой кровопотери.

Всем пострадавшим в экстренном порядке проводились лечебно-диагностические мероприятия: сбор анамнеза, клинико-лабораторные и биохимические анализы, газы и КОС крови, УЗИ и рентгено-компьютерные томографические исследования. Больным с ушибом органов брюшной полости выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия. На основании проведенных диагностических исследований установлен и уточнен характер и степень тяжести повреждения головного мозга и черепа, и других органов, определена лечебная тактика. В приемной экстренной хирургии в срочном порядке произведена интубация трахеи с переводом на ИВЛ 182 пострадавших с ТЧМТ. Дети со сдавлением головного мозга (внутричерепное кровоизлияние, внутримозговая гематома, вдавленные переломы свода черепа) оперированы.

Нами в процессе анализа респираторной поддержки детей с травмами на всех этапах лечения выявлены проблемы, которые носят организационно-тактический характер и зависят от уровня профессиональной подготовленности врачей. Безусловно, при устранении отмеченных ситуаций можно было бы добиться улучшения показателей неотложной помощи и специализированной высококвалифицированной терапии на госпитальном этапе и снизить летальность детей с тяжелой травмой.

Отмечено, что методика и качество респираторной терапии детей с ТЧМТ и ее адекватность в определенной степени зависит от места локализации пострадавшего и этапа лечения, где оно осуществляется. В частности, анализ показал, что на месте происшествия и на транспорте (догоспитальный этап), доставки пациентов в профильные или непрофильные учреждения, приемное отделение экстренной хирургии и госпитализации в ОРИТ (госпитальный этап) методика респираторной поддержки больным с ТЧМТ резко отличались от стандартных требований и протоколов лечения. В комплекс респираторной терапии входило налаживание оксигенотерапии, поддержание проходимости дыхательных путей (санация ротои носоглотки, освобождение желудка от содержимого, вставление воздуховода, интубация трахеи), ИВЛ. Наш многолетний опыт наблюдения детей с тяжелыми нейротравмами позволяет указать на следующие проблемы оказания экстренной медицинской помощи, от реализации которых зависит конечный результат.

При ТЧМТ нарушение сознания считается эквивалентом проявления симптомокомплекса, который характеризуется нарушением церебрального кровообращения и ликвородинамики, органических повреждений и повышения внутричерепного давления (ВЧД), изменения метаболизма клеток и развития мембранной патологии, формирования отека головного мозга и церебральной циркуляторной гипоксии и т.д. Расстройство дыхания как следствие нарушения регулирующей роли ЦНС как компонент ТЧМТ в дальнейшем становится доминирующим в симптомокомплексе тяжелой травмы и определяющим исход травматической болезни ЦНС. Вот почему, сопорознокоматозное состояние при тяжелых травмах является показанием не только оксигенотерапии и продленной интубации, но и проведения ИВЛ. Чем раньше начата респираторная терапия, тем исход поражения мозга становится положительным. Мы goлжны придерживаться стандарта о том, что кислород доставляется к тканям голoвного мoзга не толь^ оксигенотерапией или ИВЛ, а налаживанием нормализации перфузии. Надежность респираторной поддержки пострадавших обеспечивается восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (санация ротоглотки), вставление воздуховода. В стационарах можно использовать ларингеальных масок.

Нами разрaботаны и прeдложены, что для пoддержания прoходимости дыхaтельных путей и ИВЛ детям с ТЧМТ предпочтение отдaется прoдленной интубaции трaхеи. Трахеостомия прoизводится в исключитольных ситуaциях (пoвреждeния гoртaни и голoсовых связoк и дp.);

Дaнныe ^ших исслeдований свидетольствуют, что из товременных режимов вeнтиляции лeгких для обеспечения респираторной поддержки при интенсивной терапии детей с ТЧМТ прeимуществом обладают ВчИВЛ и SIMV, отличающиеся созданием оптимальных условий для сохранности церебральной ауторегуляции, ИВЛ проводится в пределах нормовентиляции, допускается умеренная гипервентиляция под контролем РаСО2 (30-34 мм рт.ст), что оказывает положительное влияние на мозговой кровоток;

В-трeтьих, выбoр а^лгетиков и прoтивосудорожных препарaтов при травмах, шоке в зависимости от возраста детей и тяжести состояния и т.д. Прoслеживается крушения в опредeлении дозировки наркотических аналгетиков, особенно детям раннего возраста и бoльным в коматозном состоянии. Как прaвило, дети с ТЧМТ болеe чувствитольны к перечисленным препаратам, на фoне спонтанного дыхания это может быть причиной угрoжаемых тостояний. Хотим или не хотим, но следует отметить, что у больных с ТЧМТ в состоянии выраженной седации недостаточно или вовсе не ведется мониторинг жизненно вaжных функций организма (показатель частоты и адекватности дыхания, пульса, АД). Подoбные недостатки имеют место при транспортировке врачами СМП, в приемном пoкое или в непрофильных лечебных учреждениях, куда были доставлены пoстрадавшие с тяжелой травмой. В этих ситуaциях упускается момент интубации трахеи или у пациентов состояние прoгрессивно ухудшается за счет присоединившихся легочных ослoжнений;

В-четвeртых, трeбованиями врeмени являются нe только повысить профессиональную подготовленность врачей СМП, отделений приемного покоя и ОРИТ, нo и улучшeния оснaщеннoсти современными лечебно-диагностическими технологиями, в частности, пульсоксиметры, портативные газоaнализаторы и дeфибрилляторы, набор интубационных трубок и аппараты ИВЛ, механический массажер сердца и кардиостимулятор и т.д.Ввиду недостаточной ос^шеннос™ ли^йных бригад СМП дети с тяжелой травмой или в неотложном состоянии в крупных мегаполисных центрах госпитализируются либо в ближaйшие непрoфильные (взрослые) лечeбные учреждения или доставляются в профильные учреждения в состоянии нарастающей недостаточности функциональных систем организма;

В-пятых, с целью контрoля ячества и улучшения рeзультатов неoтложной мeдицинскoй пoмощи дeтям с ТЧМТ этaпах лечeния (трaнспортирoвка и достaвка, госпитaлизация) слeдует гладить взaимосвязь и oпределить преeмственность oбмена информaциями между ^МП и ЛПУ, что может быть осуществлено через облaстные или горoдские управления здрaвоохранeния;

Выше излoженные являются пeрвoочередной зaдачей в прoблеме улучшeния ячества неотлoжной медицинс^й, специализирoванной высокoквалифицированной пoмощи дeтям при травмах на этапах лечения, решение которых способствует прeдупреждению ослож^ний и снижения летaльности пoстрадавших от тяжeлых чeрепно-мозговых пoвреждений.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Садчиков, Д.В. Проблемы экстренной медицинской помощи при сочетанной травме в Саратовской области //Анестезиология и реаниматология. 2005. №4. С. 63-67.
  2. Шах, Б.Н. Перфузионные нарушения и их коррекция в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанными моногенными повреждениями //Анестезиология и реаниматология. 2005. №4. С. 34-39.
  3. Суворов С.Г., Лекманов А.У., Езельская Л.В., Розинов В.М., Пилютик С.Ф., Чоговадзе Г.А. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области // Анестезиология и реаниматология. 2009. №1. C. 34-36.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина