Результаты лечения после родственной трансплантации почки в условиях ГКБ №7 г. Алматы

В данной статье освещен накопленный опыт применения родственной трансплантации почки в условия ГКБ № 7 г. Алматы, который может быть использован в дальнейшем для улучшения результатов лечения после родственной трансплантации почки. Определен индивидуальный подбор схем и дозировок иммуносупрессоров, которые способны уменьшит частоту осложнений, развивающихся после трансплантации почки. Определено что, родственная трансплантация в Республике Казахстан преобладает среди всех трансплантаций.

Введение.

Современную трансплантологию можно рассматривать одновременно как индикатор уровня состояния здравоохранения в конкретной стране и как показатель цивилизованности общества [1].

Несмотря на то, что в РК первая ТП проведена в 1979 г., проблема сохраняется сегодня. В 2013 г. в ТП нуждалось около 3000 человек. По состоянию на 20.06.17 в ЛО на ТП в РК находятся 2803 взрослых человека, по состоянию на 11.04.18 - 2472 человека [2]. Проблема сохраняется и объяснима, в частности, нехваткой доноров.

Одной из основных причин малого количества трансплантаций почек является ограниченное число доноров [3,4,5,6,7,8,9,10]. Республика Казахстан не является исключением, в связи с чем, среди доноров, преобладают родственники. К тому же, сама трансплантация почки от живого донора вообще - более предпочтительна, в связи с лучшими показателями выживаемости реципиентов [3, 5, 11].

В отделении трансплантологии ГКБ № 7 г. Алматы с мая 2012 г. по январь 2014 г. выполнено 100 трансплантаций почек (94 случая - от живого родственного донора и 6 случаев - от донора со смертью головного мозга). Методом случайно й выборки нами изучены 50 клинических случаев трансплантации почки от живого родственного донора.

Цель работы.

Оценить результаты родственной трансплантации почек в отделении трансплантологии ГКБ № 7 г. Алматы.

Материалы и методы.

Исследование основано на проведенном ретроспективном анализе 50 клинических случаев родственной трансплантации почки пациентам с терминальной хронической почечной недостаточностью в период с мая 2012 г. по январь 2014 г.

Среди реципиентов было 24 (48%) мужчины и 26 (52%) женщин в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст (40,5 ± 22,5)).

Доноры: мужчины- 37 человек. Женщины - 13 человек. Средний возраст доноров - 38,3± 9,2 года. Все пары были тщательно обследованы согласно действующим протоколам диагностики и лечения, включая: АВ0-типирование, гистосовместимость, кросс матч.

В обследовании реципиентов особое внимание уделялось таким заболеваниям, которые могли бы обостриться при приеме иммуносупрессоров. В обследуемой группе таковых не было. Все 50 реципиентов консультированы психологом, проведена беседа о предстоящем лечении.

Нозологический портрет, исходом которого стала ТХПН: Хронический гломерулонефрит 42 человка, хронический пиелонефрит 3 человека, диабетическая нефропатия 2 человека, аномалия развития ВМП - 1 человек, поликистоз почки - 1 человек.

До оперативного лечения все пациенты проходили поддерживающее лечение в отделениях гемодиализа. Средняя продолжительность лечения составила 10,3 ± 18,4 мес. Все трансплантации были первичны. Трансплантаций других органов в анамнезе и объективном обследовании так же не отмечено. Сама трансплантация проводилась по стандартной методике, локализация трансплантанта - правая подвздошная область во всех 50 случаях.

Забор почки в 45 случаях проведен лапароскопически мануально-ассистированным способом. В остальных 5 случаях - открытый способ (2 - мини-люмботомным и 3 - параректальным доступом). Всем донорам до операции проводилась компьютерная томография с болюсным контрастированием. Аномалий развития и каких-либо анатомических особенностей у доноров выявлено не было. Во всех 50 случаях изымалась левая почка. Интраоперационных осложнений у доноров и реципиентов не зафиксировано.

Иммуносупрессия проводилась следующим образом: в 98% случаев использовался блокатор IL-2 рецепторов - базиликсимаб и в 2% случаев - антитимоцитарный глобулин.

Интраоперационно все 50 реципиентов получали солумедрол, с последующим снижением дозировки в течение 2 суток после операции и переходом на преднизолон в таблетках.

В послеоперационном периоде 39 пациентов получали комбинацию: такролимус + микофенолата мофетил + преднизолон, 2 пациента получали комбинацию: циклоспорин + микофенолата мофетил + преднизолон. В целях уменьшения риска токсического действия препаратов на реципиента прием преднизолона прекращался путем постепенного снижения дозировки в течение 14 суток. Дозировки и схемы иммуносупрессии подобраны индивидуально.

Результаты.

Осложнения были условно разделены на две группы: хирургические и нехирургические.

Наиболее тяжелые хирургические осложнения: тромбозы и стенозы сосудистых анастомозов. Сама по себе проблема сосудистых осложнений весьма велика и может привести к потере трансплантата. Их частота, по данным разных авторов составляет около 2% [3,12,13]. В одном случае наблюдался тромбоз почечной артерии трансплантата и, в другом случае, сужение артериального анастомоза. В связи с этим, была выполнена повторная консервация трансплантанта и восстановление сосудистого русла. Функция трансплантанта восстановлена сразу.

Отмечен так же один случай синдрома злокачественной гипертермии (за 1 ч до окончания операции температура тела достигла 41 °С). Выполнено обкладывание льдом, промывание желудка через зонд холодным раствором. Отменены миорелаксанты, фентанил заменен на пропофол. Через 15 мин после перевода из операционной в ОАРИТ зафиксирована остановка сердца, восстановленна кардиореанимационными мероприятиями в течение 5 мин. Нормализация температуры тела наступила через 3 ч.

В одном случае функция трансплантанта наступила отсроченно, для чего потребовалось провести гемодиализ.

В 24 случаях послеоперационный период осложнился гематомой ложа трансплантата почки, что потребовало реоперации, санации, гемостаз и дренирования. Отмечен так же случай стриктуры дистального отдела мочеточника, что потребовало реконструкции уретеронеоцистоанастомоза с наружным стентированием мочеточника

Криз отторжения отмечен у 5 реципиентов. О его появлении можно судить по внезапному повышению уровня креатинина в сыворотке при отсутствии анатомических предпосылок. С целью его купирования был применен метилпреднизолон в/в до 3 г (500-1000 мг)

Общее количество нехирургических осложнений составило 21 случай (42%) - острый криз отторжения - 10 случаев, канальцевый некроз - 8, острый инфаркт миокарда - 1, потеря трансплантата на фоне активации ЦМВ-инфекции и позднего обращения пациента в стационар - 1 случай. Сахарный диабет 1-го типа - 1 пациент.

Обсуждение.

Анализ 50 родственных трансплантаций почки отражает хорошие показатели. Непосредственный опыт 50 случаев поможет избежать многих похожих осложнений и улучшить отдаленные результаты. Выживаемость составила 98% (49 человек). В отдаленном периоде скончался один пациент. Причина смерти: криз отторжения трансплантата на фоне самостоятельного прекращения приема иммуносупрессоров. Выживаемость реципиентов в первый год составила 98% и соответствует мировой статистике и результатам регистра The international society for heart & lung transplantation 9598% [13]. Актуальной проблемой остаются лечение и профилактика заболеваний,исходом которых является ТХПН.

Заключение.

Накопленный опыт может быть использован в дальнейшем для улучшения результатов лечения после родственной трансплантации почки.

Индивидуальный подбор схем и дозировок иммуносупрессоров уменьшит частоту осложнений, развивающихся после трансплантации почки. Родственная трансплантация в Республике Казахстан преобладает среди всех трансплантаций.

Правильный подбор пары «донор-реципиент» по указанным признакам позволяет снизить частоту иммунологических осложнений и добиться отмены преднизолона в течение 14 суток.

Использование лапароскопического мануально- ассистированного забора донорской почки позволили максимально избежать интраоперационных осложнений, как и у доноров и у реципиентов.

Необходима тотальная пропаганда донорства с привлечением к дискусии законодательных органов, СМИ, религиозных организаций и общественных объединений.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Никоненко А. С. Здоровье Казахстана Третьего Тысячелетия // Медицина. - 2015. - № 8(39). - С. 60-64.
  2. Баймаханов Б.Б., Кыжыров Ж.Н., Сахипов М.М., Чорманов А.Т., Куандыков Т.К., Ибрагимов Р.П., Садыков Ч.Т., Исаев Д.А. Первый опыт трансплантаций почек в городской клинической больнице Алматы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - №3. - C. 52-59.
  3. Мухина Н.А. Национальное руководство по нефрологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 249 с.
  4. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2011 г. IV Сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - №3. - С. 6-18.
  5. Готье С.В., Хомяков С.М. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной cети центров трансплантации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - №15(3). - С. 1124.
  6. Готье С.В., Хомяков С.М. Обоснование рационального числа центров трансплантации и донорских баз в Российской Федерации, их географии и номенклатуры // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - №15(4). - С. 5-15.
  7. Баймаханов Б.Б., Кыжыров Ж.Н., Сахипов М.М., Чорманов А.Т., Ибрагимов Р.П., Байдаулетов Ж.Ж., Стамкулов Ф.Т. Совершенствование технологии трансплантации родственной почки // Вестник КазНМУ. - 2013. - №1. - С. 199-201.
  8. Подред. В.И. Шумакова. М. Трансплантология. - М.: 2006. - 167 с.
  9. Kukla A., Elshahawi Y., Leister E. et al. GFR - estimating models in kidney transplant recipients on a steroid-free regimen // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2010. - №25(1). - Р. 1653-1661.
  10. Ratner L.E., Ciseck L.J., Moore R.G., Cigarroa F.G., Kaufman H.S., Kavoussi L.R. Laparoscopic live donor nephrectomy // Transplantation. - 1995. - №60. - Р. 1047-1049.
  11. Хубутия М.Ш., ПинчукА.В., Шмарина Н.В., Дмитриев И.В., Сторожев Р.В., Коков Л.С. и др. Сосудистые осложнения после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - №4. - С. 31-39.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина