Современная клиническая интерпретация показателей относительной плотности мочи в норме и патологии

Величина относительной плотности мочи, как в однократном анализе, так и в пробе Зимницкого, является наряду с концентрацией креатинина в плазме крови показателем первостепенной значимости для оценки функционального состояния почек *1+. Более того, хорошо известен тот факт, что нарушение функции канальцев, могут наблюдаться при хронических заболеваниях почек даже при нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) *2,3+ и как следствие нормальной концентрации креатинина.

Поэтому данные относительной плотности мочи очень важны в контекстеправильной и своевременной диагностики нарушений функционального состояния почек при различных заболеваниях, исходом которых, как правило, является терминальная почечная недостаточность, которая ассоциируется с плохим индивидуальным прогнозом. Необходимо также отметить, что исследование функции канальцевого аппарата почек по величине относительной плотности мочи может не только помочь в идентификации пациентов с заболеваниями почекна более ранних стадиях, но и оценивать их функциональное состояние у конкретного пациента, а также контролировать и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Вместе с тем в монографиях и руководствах, в том числе опубликованных в последние годы имеются значительные разночтения в характеристике функции почек, процессов лежащих в основе мочеобразования [4,17].

В полной мере это справедливое замечание относится и к интерпретации значений удельного веса, как в физиологических условиях, так и при различных заболеваниях почек, т.е. дизостенурии как любому отклонению от нормы.

Анализ приведённых данных в изданиях прошлых лет и в новейшей литературе, убедительно свидетельствует о весьма неоднозначной трактовке одних и тех же терминов и понятий, а также численных значений относительной плотности мочи, как в условиях сохранной функции почек у здоровых лиц, так и при возникновении нарушений функций канальцевого аппарата в условиях патологии почек *5+.

Так, например, изогипостенурия отрицают *4+ одни авторы *6,13+, другие считают его признают термин его категорически несоответствующим высказывают сомнения в целесообразности использования на практике *7+.

В связи с этим достаточно часто практикующие врачи сталкиваются с затруднениями, основанными на известных ограничениях в интерпретации данных, полученных после измерений удельного веса мочив конкретной клинической ситуации.

В результате, исключительно важный и информативный показатель функционального состоянияканальцевого аппарата почек в целом, как в условиях нормы, так и при различных заболеваниях не учитывается в клинической практике.

Разночтения в оценке функциональногосостояния почек по величине относительной плотности касаются не только самих используемых терминов, но также их численных значений, как в норме, так и при патологии. Так, весьма неоднозначна в литературе трактовка понятияизостенурии. По мнению различных авторов об изостенурии мочи следует говорить в тех случаях, когда удельный вес мочи:

-разница между максимальными и минимальными значениями не превышает 1015 *8+. Таким образом, авторы под понятием изостенурия понимают уменьшение разницы между максимальными и минимальными значениями в отдельных порциях мочи, а не равенство между удельным весом плазмы крови и мочи; Фактически, речь идёт о монотонном удельном весе мочи без значительных колебаний, что в корне неверно.

-равен 1010*9+;

-равен 1010-1012, при этом не в одной порции мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя *7+;

-равен 1010-1011 [10];

-равен 1010-1012 [4,13];

-равен 1009-1011 [11]; -равен 1008-1010 [12];

В отношении понятия гипостенурия мнения отдельных авторов настолько противоречивы, что молодому специалисту практически невозможно прийти к какому- либо однозначному заключению о функциональном состоянии канальцевого аппарата почек у конкретного пациента. Более того, нередко в одном и том же издании, но на разных страницах приводятся различные цифры величин удельного веса мочи, указывающие на смысловому содержанию каждой составляющей, третьи степень сохранности функционального состояния почек [1,3].

Так, по мнению отдельных авторов о гипостенурии, т.е. нарушении концентрационной способности почек, можно говорить в тех случаях, когда максимальные показания удельного веса мочи равны:

-≤ 1020 *7+;

- ≤ 1018 *1,9+;

  • ≤ 1015 *8+;
  • колебания удельного веса мочи в очень низких пределах 1007-1015 [20];
  • уменьшены до 1005-1010 [15];
  • < 1012 во всех порциях *10,16+;
  • ≤ 1010 *13,18+;
  • ≤ 1005-1008 [3,4];
  • < 1005 [14].

Отсутствие единого подхода к трактовке понятий гипостенурия, изостенурия, гиперстенурия, а также их численных значений явилось основанием для разработки приемлемых для использования в практике единых принципов оценки величины удельного веса мочи, как в разовых (утренняя, случайная) порциях, так и в течение суток по пробе Зимницкого или Рейзельмана в педиатрической практике*5+.

При стандартном пищевом и водном режиме (1,2-1,5 л жидкости в сутки) и оптимальной температуре окружающей среды о дизостенурии, как нарушении концентрационной и разводящей способности почек следует думать при снижении максимальных значений удельного веса (в утренней, случайной порции или по пробе Зимницкого) менее 1022. Ниже этой цифры речь идёт об олигостенурии- то есть ограничении способности почек к концентрированию мочи. При этом целесообразно выделять две степени олигостенурии:

I степени < 1022 ÷ 1017іі степени < 1017 ÷ 1012*5+

Граница между і и іі степенью олигостенурии выбрана неслучайно, именно при этих значениях 1017-1018 может впервые возникнуть преходящая задержка продуктов азотистого обмена – креатинина и мочевины.

Таким образом, суммируя противоречивые литературные данные, а также собственные представления (рисунок 1) клиническая классификация нарушений показателей относительной плотности мочи может быть представлена следующим образом:

  1. Дизостенурия - нарушение концентрационной и разводящей способности почек адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Данный термин отражаетлюбое отклонение показателей относительной плотности мочи от функциональной нормы. Имеет большое практическое значение как наиболее информативный показатель острых и хронических заболеваний почек.
  2. Нормостенурия- сохранная способность почек как к концентрированию, так и разведению мочи с колебаниями удельного веса в отдельных порциях пробы Зимницкого от 1003±0,002 до 1026±0,004. Показатели нормостенурии, как правило, тесно коррелируют с возрастом больных:

-максимальные значения ≥ 1025-1030 (для лиц молодого возраста)

-минимальные значения ≥ 1022-1025 (для лиц в возрасте 45-50 лет) *7+

≥ 1001-1005

≥1010-1030 (дети до 12 лет) *19+

  1. Олигостенурия і ст. <1022÷1017
  2. Олигостенурия II ст. <1017÷1012
  3. Изостенурия< 1012÷1010
  4. Гипостенурия< 1010
  5. Гиnерстенурия: а) максимальных значений >1030 ÷1035

б) минимальных значений >1005÷1015

Состояние при котором выделяется моча фиксированного низкого удельного веса, называется изостенурией. Удельный вес мочи при этом равен удельному весу безбелкового фильтрата плазмы.

Введение трех понятий –дизостенурия, нормостенурия и олигостенурия I и II ст. восполняет тот пробел, который ранее существовал при оценке полученных значений величин удельного веса в клинической практике. Предложенная классификация поможет существенно повысить позитивную ценность диагностического исследования нарушения концентрационной функции на ранних стадиях при различных заболеваниях почек и тем самым, исключить возможность некорректной субъективной оценки значений относительной плотности мочи.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Тареева И.Е. Нефрология: Руководство для врачей. - М.∶Медицина, 2000г. - 687с.
  2. Клара С. Почки и гомеостаз в норме и патологии. - М.:Медицина, 1987г. - 448с.
  3. Жануазаков М.А. Основы клинической нефрологии (учебное пособие). - Алмата: 2008г. -222 с.
  4. Наточин Ю.В., Мухин И.А. Введение в нефрологию. - М.:ГОЭТАР-Медиа, 2007г. - 160 с.
  5. Енокян С.Г. Клиническая интерпретация относительной плотности мочи в норме и патологии. Вопросы морфологии и клиники. - 2011г. - выпуск 36. – C.32-35
  6. Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога. Клиническая и лабораторная диагностика. - М.: Оверлей.- 2007г. - 95с.
  7. Ройтберг Г.Е.,Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Руководство для врачей и студентов. - М.:ЗАО «Издательство Бином», 1999г. - 622 с.
  8. Батюшкин М.М, Повалайтете П.Е. Руководство по клинической нефрологии. - Ростов-на Дону: 2009г. - 432 с.
  9. Чиркин А.А. Клинический анализ лабораторных данных. - М.: Медицинская литература. - 2008г. - 384 с.
  10. Шилов Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. Издание 2-е исправленное и дополненное. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008г. - 696 с.
  11. Василенко В.Х.,Гребенев Л.А. Пропедевтика внутренних болезней. Издание 3-е исправленное и дополненное. -М.:Медицина, 1989г. - 512 с.
  12. Мухин Н.А., Тареева И.Е, Шилов С.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей. - ГОЭТАР-Медиа. - 2011г. - 384 с.
  13. Голигорский С.Д. Очерки урологической семиотики и диагностик. - Кишинев: 1971г. - 257 с.
  14. Лопаткин Н.А. Справочник по урологии. - М.:Медицина. - 1978г. - 328 с.
  15. Пашкова Е.Н. и соавторы. О чем говорят анализы(справочник). Издание 3-е. - Ростов-на Дону: Феникс, 2006г. - 252 с.
  16. Морозова В.Т.,Марцишевская Р.Л., Миронова И.И. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика, учебное пособие. -М.∶Ŕ〇СНЕ-Diagnostikcs, 2000г. - 96 с.
  17. Лившиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. Справочник, издание 3-е исправленное и дополненное. - М.: «Триада- Х», 2007г. - 304 с.
  18. Неменова Ю.М. Методы лабораторных клинических исследований. - М.: Медицина, 1972г. - 424 с.
  19. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство СП-б: Специальная литература. - 1997г. - 14 с.
  20. Базарнова М.А., Воробьев А.И. Руководство по клинической и лабораторной диагностике ч.1-2,учебное пособие, издание 2-е переработанное и дополненное. - Киев: Вища школа, 1991г. - 615 с.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...