Осложненные формы желчнокаменной болезни - хирургическое лечение

Проблема рационального лечения желчнокаменной болезни и ее ос-ложнений остается актуальной на протяжении практически всей современной истории желчной хирургии, несмотря на то, что этой проблеме посвящены множество книг, статей и публикаций во всей мировой хирургической литературе.

В последние годы клиническая хирургия желчнокаменной болезни претерпела существенные изменения, и лапароскопическая холецистэктомия по праву может считаться операцией выбора при калькулезном холецистите. Отработана методика вмешательства, накоплен опыт тысяч операций, постоянно совершенствуется инструментальная база.

Тем не менее, несмотря на широкое внедрение в хирургическую прак-тику желчнокаменной болезни и ее осложнений видеолапароскопических технологий в крупных городах, существуют группы больных, которые до настоящего времени все еще представляют собой сложную хирургическую проблему.

Прежде всего, эти больные с так называемым «трудным» желчным пузырем или осложненными формами желчнокаменной болезни, у которых во время выполнении оперативного вмешательства наблюдаются значительные технические трудности, обусловленные массивными спаечными перипроцессами и каменистыми инфильтратами в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, наличием склерозированного и сморщенного желчного пузыря, холецистодигестивного свища, внутрипеченочного расположения желчного пузыря, холедохолитиаза, механической желтухой. К «трудным» желчным пузырям также следует отнести больных с синдромом Мирицци, желчнокаменной болезнью или острым холециститом на фоне цирроза и эхинококкоза печени, а также после различных по характеру оперативных вмешательств на желчном пузыре.

Следует подчеркнуть, что приведенные выше аргументы в значитель-ной степени изменяют и нарушают топографоанатомические соотношения желчного пузыря с близко расположенными жизненно важными анатомичес-кими образованиями и делают оперативное вмешательство по поводу «трудного» желчного пузыря методически и технически сложным, а иногда повышенно опасным, что приводит к возникновению серьезных жизненно опасных осложнений.

В связи с этим применение открытых лапаротомных оперативных вмешательств при «трудных» желчных пузырях вполне оправдано в связи с возникновением непредвиденных сложных нестандартных ситуаций.

В период с 2009 г. по 2011 г. в хирургическом отделении 7- городской клинической больницы в клинике кафедры общей хирургии подверглись оперативному вмешательству 152 больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 20 до 80 лет. Мужчин было 28 (18,4%), женщин - 124 (81,6%). Практически все больные были среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Следует подчеркнуть, что 70% больных страдали желчнокаменной болезнью в течение 8-10 лет, неоднократно от предложенных операций отказывались.

Для диагностики «трудного» желчного пузыря исследовали показатели общего и биохимического анализов крови, а также проводили УЗИ. С механической желтухой и осложненной формой ЖКБ после купирования приступов острого калькулезного холецистита произведено эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью диагностики у 8 больных, с лечебной – у 6 больных. Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполнено 12 больным.

Полученные результаты показали, что прогресс инструментальной диагностики заболеваний желчного пузыря и ее осложнений при желчнокаменной болезни очевиден. Особо хотелось подчеркнуть роль УЗИ, так при выполнении этого исследования дооперационно практически у всех больных установлены наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке (у 12), а также наличие обширных подпеченочных инфильтратов (у 58) и склерозированного желчного пузыря с утолщенными стенками (у 49). Наличие синдрома Мирицци до операции диагностировано лишь у 2 из 6 пациентов при второй ее форме, у которых в клинической картине заболевания доминировал синдром механической желтухи.

Не осложненной формой хронического калькулезного холецистита 19 больным произведено типичная холецистэктомия. Из них видеолапароскопическая операция произведено 13 больным. При обширных инфильтратах подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки выполняли атипичные способы холецистэктомии. Так, 23 больным после вскрытия и опорожнения желчного пузыря, под контролем введенного в просвет желчного пузыря указательного пальца выделяли его из инфильтрата, после чего удаляли желчный пузырь. У 14 больных, находившихся в тяжелом состоянии, производили удаление лишь освобожденной от инфильтрата видимой части желчного пузыря, оставляя шейку желчного пузыря, слизистую оболочку электрокоагулировали, у 6 - ограничивались комбинированной холецистэктомией. В послеоперационном периоде у 5 больных наблюдались нагноение послеоперационной раны, у одного больного желчный свищ, который закрылся в результате консервативных мероприятий.

При склерозированном и сморщенном желчном пузыре у 18 больных выполняли холецистэктомию. При этом у 12 из них она выполнялась по методике Мейо, у 6 - по Прибраму. В послеоперационном периоде у 2 больных наблюдалось послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, что потребовало релапаротомии, еще у 2 пациентов имело место желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось. С острым обтурационным холециститом у 83 больных произведено холецистэктомия. Из них у 13 больных с деструкцией желчного пузыря, с эмпиемой желчного пузыря у 7 больных, перфорацией - 5 больных, холедохолитиаз с синдромом желтухи у 11 больных, с панкреонекрозом у 9 больных выполнено сложные операции. С опухолью головки поджелудочной железы и стенозом терминального отдела холедоха 7 больным наложено супрадуоденальная холедоходуоденоанас-томоз (СДХДА). У 13 больных при сморщенном желчном пузыре возникли значительные технические трудности при отыскании желчного пузыря, в его проекции наблюдались рубцовые сращения, ведущие к воротам печени. У 8 больных удалось выполнить холецистэктомию, у 5 - из-за отсутствия конкрементов в желчном пузыре и маленького его размера ограничивались лишь удалением конкрементов из просвета общего желчного протока.

Осложнений и летальных исходов не было.

Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина