Интубация желудочно-кишечного тракта: ретроспективная оценка показаний и результатов

Введение. Проблема перитонита является одной из центральных в абдоминальной хирургии, на что указывает практически отсутствие результатов улучшения за истекшие десятилетия. Эта ситуация имеет место на фоне разработанных многочисленных и, как подчеркивается в литературе, «эффективных» методов лечения, в том числе использование антибиотиков очередного нового поколения, способов диализа брюшной полости и лаважа, многих методов дезинтоксикации,включая экстракорпоральную детоксикацию, санационную этапную лапаростомию и многое другое.

Причем, оцениваемый положительно каждый отдельно метод лечения, далеко не всегда проявлялся в комплексной терапии. Не вдаваясь в детальный анализ причин этому обстоятельству, можно выделить недостаточно корректное формирование анализируемого материала, как правило, отсутствие сравниваемых групп, игнорирование статистического анализа. Важен и такой фактор, как сомнительная аргументация «своего накопленного опыта».

Сказанное относится и к такому методу как интубация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Способ широко вошел в стандарт, даже «золотой фонд» современных мероприятий лечения перитонита. Практически исключены противопоказания к дренированию ЖКТ, совершенно отсутствуют сомнения в возможных негативных сторонах метода. В тени научных исследований остаются вопросы факта и причины летальных исходов у больных с интубацией ЖКТ.

Цель исследования. Дать ретроспективную оценку интубации ЖКТ, как метода в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической патологией, обозначить приоритетные причины летальных исходов больных с интубацией кишечника.

Материал и методы исследования. Проанализированы 322 случая оперативных вмешательств, выполненных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, при которых операция завершалась интубацией, ЖКТ. Материал получен по совокупности наблюдений нескольких лечебных учреждений. Больные подразделены на две равноценные группы: с благоприятным течением (221 случай) и летальными исходами (101). Помимо анализа показаний к дренированию кишечника, наличие заболеваний оценивалось по следующим критериям: пол, возраст, вид патологии, объем оперативного вмешательства, характер перитонита, исходная тяжесть состояния больных и прочее. По критерию Неймана-Пирсона определялись количественные (J) величины изучаемого признака и ранговое значение его среди факторов летальности.

Результаты и их обсуждение. Хирургическая практика последних десятилетий характеризуется быстрым накоплением опыта по интубации ЖКТ, причем отдельные исследователи располагают индивидуальными наблюдениями по интубации в несколько десятков и сотен случаев. *1, 3, 5+.

При этом достаточно быстро сформировались показания к декомпрессии кишечника, главным из которых явился перитонит, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, особенно в случаях релапаротомий. Рассматриваются показания к интубации в связи с неблагоприятным прогнозом развития спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Более широко ставились показания к превентивному введению зонда в случаях выполнения оперативных вмешательств у больных высокого риска различных послеоперационных осложнений. Много сторонников интубации ЖКТ с целью предупреждения спаечной кишечной непроходимости *3+.

Среди анализируемых групп больных (322), по фактору пола преобладали пациенты мужского пола (54,3±2,6%), женщины (45,6±2,6%) (t = 2,18; p < 0,05). Каждый второй больной (47,7±2,8%) был в возрасте до 50 лет; больные в возрасте 50-59 лет имели место в 20% случаев (17,5±2,2%), пациенты пожилой группы составили - 34,7±2,7%. Среди оперированных больные со спаечной кишечной непроходимостью - 49%, с осложненным колоректальным раком - 30%, травмы брюшной полости имели место в 8,9% случаев, исходный перитонит констатирован в 25% (78 человек). Малый объем хирургического вмешательства (рассечение спаек, диагностическая лапаротомия) выполнен у 75,2% больных. Средний объем хирургического вмешательства (резекция кишки, холецистэктомия, операции при общем перитоните) - 18,3%. Большой объем хирургического вмешательства (гемиколэктомия, резекция желудка, релапаротомия) - 7,5%. По виду выполненной интубации: трансназальная - 78,2%; интубация через цекостому - 16,3%; прочие (илеостома, трансанально) - 5,5%.

С учетом Мангеймского индекса перитонита (МИП) преобладали больные первой степени тяжести - 70,2±2,6% (218), второй степени - 18,2±2,2% (55) и третьей степени - 11,6±1,8% (35). Как видно, характеристики больных аналогичны данным приводимых в литературе, однако со значительным расширением превентивных показаний к интубации ЖКТ. Эта особенность обусловливает достоверное преобладание (в 2-3 раза) больных в группе первой степени тяжести. По данным Зайцева В.Т. и соавт. *5+ в 48,3±4,1% случаев интубация ЖКТ имела место у больных, где выполнялись релапаротомии.

Комментируя целесообразность расширения профилактических показаний к интубации ЖКТ, в частности у больных спаечной кишечной непроходимостью, как метода снижающего частоту раннего послеоперационного илеуса и даже расширив показания, где интубация выполнялась в случаях повышенного риска (к примеру резекция кишки на фоне перитонита), следует подчеркнуть, что эта версия не нашла пока достоверных научных подтверждений.

Сформировавшиеся мнения о высокой эффективности интубации ЖКТ, по-видимому, требует критической оценки: с одной стороны, это мнение может быть связано с указанным выше расширением превентивных показаний, ростом группы более «легких» больных, с другой – с недостаточно корректным анализом летальных исходов у больных с интубацией кишечника, то есть причин неэффективных методов декомпрессии. Не вызывает сомнений что интубация кишечника является определенным фактором положительного исхода, как и зависимости результатов от исходной тяжести больного, которому выполнялась интубация. В своих более ранних исследованиях *4+, мы провели сравнительную оценку роли метода в группе больных с интубацией ЖКТ (136) и без интубации (81). При этом летальность оказалась достоверно ниже (41,7±5,5%, в группе больных без декомпрессии и 26,5±3,8% с декомпрессией) t = 2,12; р < 0,02. Однако, в формировании групп сравнения не были учтены такие факторы, как исходная тяжесть больных, объем оперативного вмешательства, характер послеоперационных осложнений и прочее.

По мере изучения проблемы реальные величины летальности в группе больных с интубацией соответствовали более высоким цифрам: 38,2±3,4% *6+, 31,4±2,9% *2+, 47,6% *5]. Однако по сводным данным 35 исследований, летальность на 1222 случая при интубации составила 20,0±1,1%. Значительный диапазон в летальности объясним многими составляющими, в том числе исходной тяжестью состояния больных, возможно характером и объемом оперативного вмешательства и послеоперационными осложнениями. Причины летальных исходов у больных с интубацией кишечника в научной литературе скорее проводится традиционно, возможно достаточно субъективно, главное же – без рангового их построения, поскольку до сих пор количественная оценка причин в хирургической практике не принята.

Мы посчитали возможным этот пробел устранить, оценив основные причины летальности, путем их определения и сравнения в двух группах больных: с благоприятным (211 больных) и группе больных с летальным исходом (101). Количественная оценка изученных причин определена по методике Неймана- Пирсона путем определения отношения вероятности определяемой причины (фактора) летальности по формуле:

J = ln, где J – величина признака (xi) в баллах, ln – логарифм, P – вероятность изучаемого признака в группе выживших (P1) и в группе умерших (P2). По величине признаков выполнялось ранговое построение причин летальности. В качестве факторов риска, в той или иной степени, влияющих на исход, учитывались: пол, возраст больных, характер заболевания, тяжесть и распространенность перитонита, объем оперативного вмешательства, вид интубации, исходная тяжесть состояния больных по МИП и другое (табл. 1)

л¢ɪɔ

P2(*i)

Таблица 1 - Количественное выражение факторов летальности и их ранговое построение у больных с интубацией ЖКТ

№ п/п

Факторы

Величина

Ранг

1

Исходная степень тяжести по МИП:

- средняя

2,38

2

 

- большая

421

1

2

Наличие перитонита:

- общего

2,30

3

 

-местного

0,04

11

3

Характер выпота:

- гнойный

1,65

4

 

- фибринозный

1,43

6

4

Возраст больных:

- 60-69 лет

0,74

10

 

- старше 70 лет

1,61

5

5

Выполнение релапаротомии

1,20

7

6

Количество выпота:

- до 500 мл

0,37

13

 

- более 500 мл

0,81

9

7

Вид интубации: илеостома

1,13

8

8

Объем вмешательства: большой

0,17

12

9

Пол больных: мужской

-0,03

14

∑ = 18,04

n = 14

Результаты таблицы свидетельствуют, что основными факторами летальных исходов у больных, где вмешательство включало интубацию ЖКТ, являлась исходная тяжесть состояния больных: согласно степени тяжести больных по МИП, 40% больных к моменту оперативного вмешательства имели максимальный критический набор «летальных» баллов (табл. 2), в то время, как у больных с благоприятным исходом подобных случаев не было.

Таблица 2 - Бальная оценка тяжести по индексу Мангейма (МИП) с учетом интубации ЖКТ

Группы больных

Сумма баллов по МИП

t,

> P >

без интубации

с интубацией

Выжившие

18,6±1,1

17,1±0,81

t = 1,09

> 0,05

Умершие

29,0±2,3

28,4±1,6

t = 0,43

> 0,05

 

t = 4,3 p < 0,01

t = 6,3 p < 0,01

 

Результаты свидетельствуют об однозначной тяжести больных с благоприятным исходом независимо от выполнения интубации ЖКТ.

На примере погибших 24 больных с осложненным колоректальным раком в первые 0-5 послеоперационные сутки, число оперированных с интубацией (14) и без таковой (10) были одинаковы, соответственно: 58,3±10,0% и 41,7±11,0% (t = 1,1; p > 0,05).

Фактор возраста, отражающий тяжесть состояния, также оказался весьма высоким по ранговому значению: среди погибших больных пациентов в возрасте 60 лет и старше было в 3,3 раза больше. На фоне исходной тяжести и возрастного фактора вид интубации по рангу занимает лишь седьмое место и скорее отражает, по-видимому, не столько способ введения зонда, сколько условия выполнения интубации: в данном случае интубация, которая формировалась через илеостому, как правило, после резекции кишки на фоне тяжелого общего перитонита. Уместно добавить, что среди погибших перитонит констатирован в 66,3% случаев, а среди выживших - достоверно реже - в 48,7% случаев (р < 0,01). В целом при анализе совокупного материала, летальность у больных с интубацией ЖКТ оказалась на уровне достаточно высоком и соответствовала 30%, в основном за счет больных перитонитом.

Выводы:

  1. Сложившиеся за последние десятилетия мнения, что интубация ЖКТ является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с абдоминальной хирургической патологией оказывается сомнительным, поскольку констатируемое улучшение обусловлено расширением показаний к превентивной интубации у больных с компенсированным гомеостазом и в группах молодого и среднего возраста,.
  2. У больных с декомпрессией ЖКТ в токсической стадии перитонита летальность остается в пределах 2730%, что соответствует таковой *1,5+ при лечении аналогичных больных с использованием традиционных методов.
  3. Следует признать, что лежащую в основе патогенеза перитонита эндо- и экзогенную интоксикацию как исходную тяжесть состояния методом интубации ЖКТ радикально устранить пока не удается, даже используя совместно другие способы детоксикации.
  4. Перспектива исследований в проблеме интубации ЖКТ видится в более тщательной выработке показаний к декомпрессии кишечника, а также стремлении устранять, согласно ранговому значению, причины, способствующие летальным исходам.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Покровский Е.Ж., Ваганов А.Г. О необходимости интубации тонкого кишечника при разлитом перитоните. //Сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки». Под редакцией д.б.н. проф. Ильинских Н.Н. -2009 г. - Том II. - Выпуск I.
  2. Веретенников В.А. Закрытая ретроградная интубация тонкой кишки. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - СПб.: 2008 г. - № 4. - С. 95-97.
  3. Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - СПб.: 2002 г. - Том. 161. - № 2. - С. 92-95.
  4. Чернов В.Н., Белик Б.М., Шкунов Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните. //Хирургия. - 2004 г. - № 3. - С. 47-50.
  5. Жидков С.А. Декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости и перитоните у лиц старше 60 лет. //Медицинский журнал. Белорусский государственный медицинский университет. - 2005 г. - № 4. - С 54-55.
  6. Мартиросян Н.Р. Хирургическая коррекция внутрибрюшного давления у больных острой кишечной непроходимостью. //Автореферат канд. мед. наук. - 2009 г.
  7. Бойко В.В., Логачев В.К., Вильцанюк А.А. Интубация кишечника в ургентной и плановой хирургии. - Харьков: 2007. – 52 с.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина