Сочетание этих патологий в популяции мужчин достигает 6,9%(4). Актуальность проблемы обусловлена ростом количества онкологических больных с конкурирующей ишемической болезнью сердца и высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, угрожающие жизни аритмии, острая сердечно-сосудистая недостаточность) в интра и послеоперационном периоде при проведении обширных операций по поводу новообразований.
Хирургическое вмешательство при сопутствующей выраженной ишемической болезни сердца до недавнего времени считалось малоперспективным и даже опасным в связи с реальной угрозой развития во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде тяжелых, а нередко фатальных осложнений: острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, угрожающих жизни аритмий. Поэтому, как правило, таким больным плановое оперативное вмешательство не проводилось или откладывалось на неопределенное время.
В настоящее время нет единого алгоритма оперативного лечения таких больных. Традиционно лечение проводится поэтапно: первым этапом проводится аортокоронарное шунтирование, вторым - оперативное лечение по поводу злокачественного образования. Симультанные операции исключают возможность развития осложнений со стороны опухоли (перфорация полого органа, кровотечение из распадающейся опухоли и т.п.) в межэтапный период, позволяют в ранние сроки осуществить радикальное вмешательство по поводу новообразований, уменьшают вероятность прогрессирования опухолевого процесса из-за отсрочки лечения и сокращают сроки госпитализации. По данным литературы (1), использование во время симультанных операций аппарата искусственного кровообращения и системы Сеİİ-Saver не повышает риск диссеминации в организме опухолевых клеток.
Материалы и методы:
В данной публикации мы хотели поделиться нашим наблюдением по проведению 2-х симультанных операции у пациентов с раком почки и раком желудка с конкурирующей сердечной паталогией.
Пациент А., 56 лет доставлен каретой скорой медицинской помощи в кардиологический центр г. Петропавловска с диагнозом: острый инфаркт миокарда с жалобами на жгучие, давящие боли за грудиной, одышку возникшие за 5 часов до поступления.
Обследование: ЭКГ- клиника острого крупноочагового переднебокового инфаркта миокарда. ЭХО КГ- аорта-34 мм, левое предсердие-33мм, правый желудочек-24 мм, КДР-49мм, КСР-32мм, МЖП-12мм, фракция выброса- 50%. Сократительная функция снижена, очаговые изменения боковой стенки, гипертрофия левого желудочка.
Пациенту в экстренном порядке проведена коронароангиография- выявлен стеноз ПМЖВ в проксимальном отделе 75% и в дистальном 90%. Протяженный стеноз в среднем отделе огибающей ветви 75%. Стеноз в проксимальном и среднем отделе правой коронарной артерии 35% и 50%.
УЗИ органов брюшной полости- гепатомегалия, диффузные изменения в поджелудочной железе, увеличение головки. Гипернефрома правой почки.
Учитывая то, что для почечно-клеточного рака характерно отсутствие значимого эффекта от химиолучевой терапии и основным методом лечения является хирургический, консилиумом совместно с онкологами решено провести симультанную операцию.
Пациенту проведена одномоментная операция на 16 сутки от развития острого инфаркта: МКШ на ПМЖВ и АКШ на ВТК2 в условиях искусственного кровообращения и радикальная нефрэктомия. Длительность операции составила 240 минут, искусственного кровообращения 51 минута, ишемии миокарда 21 минута.
Гистологическое исследование- гипернефроидный (светлоклеточный) рак с прорастанием лоханки, паранефральной клетчатки и надпочечника.
Пациент экстубирован в первые сутки, дренажи из плевральной полости и средостения удалены также в первые сутки от момента операции. Дренажи из околопочечного пространства удалены на 3 сутки. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции.
Пациент К., 60 лет поступил в плановом порядке в кардиологический центр г. Петропавловска с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. ХСН ФК 3 (NYHA) C-r ventriculi. St 1 (T2,N0,M0).
Обследование: ЭКГ- ритм правильный, синусовый, ЧСС- 60, ЭОС отклонена влево, ГЛЖ, БПНПГ. ЭХО КГ- аорта-26 мм, левое предсердие-32мм, правый желудочек-22 мм, КДР-46мм, КСР-31мм, МЖП-11мм, фракция выброса- 63%. Сократительная функция удовлетворительная.
Коронароангиография- мультифокальное поражение коронарного русла, каскадные стенозы ПМЖВ- п/3 95%, с/3 75%. ОВ- стеноз п/3 85%, с/3 65%. ПКА- протяженный стеноз п/3 9Ō%, окклюзия в с/3. ФГДС- C-r антрального отдела желудка.
Пациенту проведена одномоментная операция: МКШ на ПМЖВ, ДВ1 и АКШ на ВТК1, ЗМЖВ в условиях искусственного кровообращения и субтотальная дистальная резекция желудка с расширенной лимфодиссекцией. Длительность операции составила 295 минут, искусственного кровообращения 77 минут, ишемии миокарда 41 минуту.
Гистологическое исследование- дифференцированная аденокарцинома.
Пациент экстубирован в первые сутки, дренажи из плевральной полости и средостения удалены на вторые сутки от момента операции. Дренажи из брюшной полости удалены на 5 сутки. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 17 сутки после операции.
Обсуждения и выводы:
Интенсивное развитие кардиохирургии, внедрение новых технологий способствовали существенному улучшению результатов хирургического лечения заболеваний сердца. На современном этапе коррекция заболеваний сердца у пациентов хирургического профиля с высоким риском развития кардиальных
осложнений является обоснованной и оправданной. Реваскуляризация существенно снижает частоту коронарных осложнений после некардиологических операций (6).
У больных со злокачественными новообразованиями и конкурирующей ишемической болезнью сердца симультанные операции позволяют избежать прогрессирование опухолевого процесса в межэтапный период, помогают осуществить в ранние сроки радикальное вмешательство по поводу новообразований.
Сложности психологического плана у человека, уже перенесшего одну тяжелую операцию, нередко заставляют его воздерживаться от другой операции. В связи с этим одновременное избавление от двух хирургических заболеваний воспринимается пациентами как огромная удача (5) и в то же время дает медицинский, социальный и экономический эффект(3). Современные медицинские технологии позволяют проводить симультанные вмешательства у онкологических больных с конкурирующей сердечной патологией с хорошими непосредственными результатами.
Мировой опыт проведения симультанных операций такого рода относительно не велик(2), однако, несмотря на ограниченное количество оперированных пациентов, предварительные результаты показывают безопасность, эффективность и перспективность данного метода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Akchurin R.S., Davidov M.I., et al. Cardiopulmonary bypass and cell-saver technique in combined oncologic and cardiovascular surgery\\Artif.organs.-1997.-vol.21. - №7. - P. 763-765.
- Anisimowiez L.,Jarmoszewicz K. et al. Simultaneous operation including coronary artery bypass grafting on the beating heart and modified radical mastectomy mode patey-a case raport\\wiad. Lec.-2000.-vol.53. - №11-12.- 693 p.
- Давыдов М.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. и др. Хирургическое лечение больных раком толстой кишки с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хирургия. - 2008.- 8.-C. 10-17.
- Lopez-Encuentra A., Bronchogenic Carcinoma co-operative Group. Comorbidity in operable lung cancer. A mylticancer descriptive study on 2992 patients\\Lung Cancer.-2002.-vol.35.-P.263-269.
- Шумаков В.И., Шумаков Д.В., Евтихов Р.М. и др. Симультанные операции на открытом сердце и органах брюшной полости. - М:Профиль, 2ŌŌ6.- 216c.
- Чернявский Ф.М., Караськов А.М., Мироненко С.П. и др. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Бюллетень СО РАМН. - 2006. - 2.- P. 120-128.