Особенности ишемического инсульта в различных возрастных группах госпитальных больных

Проведено обследование 45 больных с ишемическим инсультом, проходивших стационарное лечение в нейроинсультном отделении ГКБ №7 гороДа Алматы. У всех пациентов проводили тщательное изучение симптомов развития заболевания, анализ семейного и индивидуального анамнеза с уточнением всех возможных факторов риска. Соматический и неврологический статусы исследовали по общепринятой методике.

Ежегодно инсульт развивается у 0,2% всего населения земного шара и примерно в одной трети случаев приводит к летальному исходу [1,2]. Расчеты, основанные на данных регистрации новых случаев заболевания в различных регионах нашей страны с учетом заболеваемости городского и сельского населения, позволяет ориентировочно оценить, сколько инсультов происходит ежегодно в РК. Их количество составляет около 49 тысяч, причем лишь 10 - 15% инсультов оказывается относительно легкими, и заканчиваются восстановлением нарушенных функций, а в остальных случаях пациенты имеют стойкий неврологический дефицит в виде расстройства движений, речи и когнитивных функций, приводящие к инвалидизации.

Многие исследователи отмечают, что 60%-80% всех ишемических инсультов (ИИ) имеют такие факторы риска, как артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, курение, стеноз сонной артерии, сахарный диабет (СД), мерцание предсердий неревматической этиологии [4,5,6]. Инсульт может поражать людей любого возраста, хотя частота и распространенность этого заболевания резко возрастают с возрастом. Из всех инсультов примерно 65% приходится на тех, кто старше 65 лет. Вместе с тем в последние четверть века увеличилась заболеваемость ИИ среди лиц молодого возраста. По данным Иллариошкина С.Н. [3] частота инсульта в молодом возрасте, колеблется от 2,5 до 10% в популяции, при этом среди ИИ у больных молодого возраста, важное место занимают наследственные сосудистые заболевания. По данным европейских эпидемиологических исследований инсульт в молодом возрасте составляет около 13 случаев на 100 000 в год в странах с высоким уровнем доходов [4,5,6].

Актуальность проблемы инсульта молодого и среднего возраста состоит в том, что эти пациенты находятся в трудоспособном возрасте, поэтому инсульт затрагивает несколько областей жизни, от повседневных бытовых задач и заканчивая стратегическими жизненными целями. Из-за утраты функции нервной системы больной вынужден заново приобретать базовые человеческие навыки. Поэтому своевременная диагностика причины инсульта в остром периоде имеет решающее значение, так как от этого зависит тактика ведения пациента и прогноз.

Патогенетические механизмы приводящие к инсульту у лиц молодого и среднего возраста отличаются от таковых у пожилых людей, а в некоторых случаях остаются невыясненными. Исходя из этого изучение факторов риска инсульта у лиц молодого и среднего возраста представляет интерес [7].

ИИ возникает, вследствие внезапной окклюзии артериального кровоснабжения части мозга и чаще всего проявляется очаговыми неврологическими нарушениям. Клинический синдром, который складывается на основании анамнеза и осмотра, а также характер инсульта, о котором мы судим по данным КТ или МРТ головного мозга в остром периоде, часто позволяют предположить вероятную причину инфаркта мозга или внутримозгового кровоизлияния, однако для уточнения часто требуются специальные методы исследования.

Наиболее распространенными причинами ИИ являются: кардиогенная эмболия, атеротромбоз или артериоэмболия из крупных артерий, атеросклероз или липогиалиноз мелких артерий, другие поражения артерий, например диссекция или артериит, заболевания крови, приводящие к развитию гиперкоагуляционного синgрома.По данным разных авторов частота атеротромботического инсульта составляет всего 15-48% (намного меньше, чем при ИБС), лакунарные инсульты с поражением сосудов мелкого калибра встречается в 10-34% среди всех ИИ [8,9,10,11,12].Карgиоэмболический инсульт составляет 1430% от всех церебральных инфарктов [8,9].

В 2017г. только по городу Алматы с количеством взрослого населения 1327136 произошло 3293 инсульта. При этом стационарная летальность составила 10,5% (433) и в первые сутки с момента поступления в стационар умерли 47,8% (207) больных. Летальность от инсульта в течении 1 месяца после выписки из стационара составила 5,4% (222).

Цель исследования: изучение особенностей инсульта в различных возрастных группах госпитальных больных.

Материалы и методы. У всех пациентов проводили тщательное изучение симптомов развития заболевания, анализ семейного и индивидуального анамнеза с уточнением всех возможных факторов риска. Соматический и неврологический статусы исследовали по общепринятой методике.

Для формализованной оценки неврологического дефицита с целью статистической обработки клинических данных, использовалась общепринятая шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) [Brott Т., Adams Н.Р. Jr., 1989], по которой легкому инсульту соответствовала оценка от 1 до 7 баллов, инсульту средней тяжести - от 8 баллов до 16 баллов включительно, и тяжелому инсульту -свыше 16 баллов. Оценка неврологического статуса по NIHSS проводилась при поступлении пациента и на 7-е сутки.С целью верификации ишемического очага, уточнения его размеров и локализации всем пациентам при поступлении выполнялось КТ/МРТ- исследование, позволяющее уже в первые минуты от начала заболевания выявить признаки церебральной ишемии.

Для уточнения патогенетического варианта ИИ согласно критериям TOAST [Adams Н.Р. etal., 1993] были применены следующие методы обследования.При поступлении исследовали: биохимический анализ крови с определением уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности с целью выявления дислипидемии; определение глюкозы крови; развернутая коагулограмма для оценки состояния реологических свойств крови; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания головного мозга для выявления патологии экстра- и интракраниальных артерий.За время пребывания в стационаре, в плановом порядке проводили обследования: глюкозотолерантный тест, для выявления сахарного диабета или нарушения толерантности к углеводам; обследование на антифосфолипидный синдром, на наличие системных

Таблица 1 - Распределение пациентов с различными подтипами ишемического инсульта по полу и возрасту

заболеваний, анализ крови на гомоцистеин; ЭКГ, при необходимости - ЭхоКГ сердца.

Группу сравнения составили 45 людей идентичных по возрасту и полу без сосудистых заболеваний головного мозга.

Критериями включения больных в исследование были: инфаркт мозга со степенью тяжести по шкале NIHSS от 2 до 16 баллов (средний показатель составил 6,8 + 6,0).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Stata (Stata Corp.) 

Результаты. Мы провели обследование 45 больных с ИИ, проходивших стационарное лечение в нейроинсультном отделении ГКБ №7 города Алматы. Пациенты были разделены на три группы, по патогенетической классификации TOAST [9], включающие: атеротромботический инсульт (АТИ) вследствие атеросклероза крупных артерий, кардиоэмболический инсульт (КЭИ) причиной которых были сердечные заболевания и лакунарный инсульт (ЛИ), связанный с поражением артерий мелкого калибра (таблица 1). Достоверных, надежных и стандартизированных критериев диагностики подтипов ИИ также как и ТИА (транзиторных ишемических атак) не существует. Каждый из подтипов ИИ ставился на основании анализа клинических проявлений, факторов его риска и данных дополнительных методов исследования, соответствующих очагам инфаркта мозга.

Обследуемая группа состояла из 25 мужчин - 55,6%, 20 женщин - 44,4%, Возраст пациентов составил от 40 до 69 лет, средний 62,2 +11.2 лет. В зависимости от возраста пациенты были разделены на три подгруппы: 1) подгруппа до 49 лет, среди которых доля пациентов молодого возраста до 44 лет составила 6,7%; 2) подгруппа 50 - 59 лет; 3) подгруппа 60 - 69 лет.(Рисунок 1).

Среди обследованных больных в 51,1% случае выявлен атеротромботический подтип ишемического инсульта 31.1% (14) мужчин и 20% (9) женщин. Обращает на себя внимание, что в первой подгруппе больных до 49 лет не было пациентов с атеротромботическим инсультом, все пациенты были старше 50 лет причем в возрастной группе старше 60 лет их было больше чем в группе до 59 лет 28,9% (13) и 22,2% (10) соответственно. В этих подгруппах среди мужчин атеротромботический подтип инсульта встречался чаще, чем у женщин 30,8% и 19,8% соответственно. Атеротромботический подтип инсульта был выставлен у больных на основании клинических проявлений, каротидного синдрома. Почти у всех пациентов выслушивался шум над сонной артерией или позвоночной артерией. У одного в возрастной группе до 59 лет наблюдалась асимметрия пульсации на лучевых артериях. В анамнезе этих пациентов имелись и другие осложнения атеротромбоза в виде стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, перемежающейся хромоты. По результатам исследования брахиоцефальных артерий стенозы более 30%выявлены практически у всех больных, а выше 50% у 15,6% лиц. Данные КТ/МРТ исследования в каждом случае имели подтверждения очагов ишемии или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии (5), средней мозговой артерии (6), зоне смежного кровоснабжения (9), мозжечке (3).

Кардиоэмболический инсульт встречался во всех возрастных группах, причем среди лиц до 59 лет почти в два раза чаще, чем в группе старше 60 лет 15,4% и 8,8% соответственно, без особой разницы по полу. Наиболее частой причиной КЭИ явилась неревматическое мерцание предсердий (МП). Среди наших пациентов с КЭИ в анамнезе имели место ИБС и АГ почти 63,6% лиц. При диагностике КЭИ ишемии зачастую возникала более чем в одном сосудистом бассейне, или же имело место поражения других органов. При диагностике этого подтипа инсульта мы учитывали отсутствие лакунарного и каротидного синдрома. Дополнительным нейровизуализационным

ориентиром было выявление на КТ кальцинированных эмболов в головном мозге.

По данным литературы [8,9,10] МА способствует стазу крови в левом предсердии и его ушке, где могут возникать сгустки крови. Сосуд головного мозга может быть эмболизирован свежим сгустком или же организованным тромбом. Примерно у 20% больных ИИ и МП имеются другие возможные причины, как инсульта, так и самой МП, такие как ИБС и АГ. Данные КТ/МРТ исследования имели подтверждения очагов ишемии или инфаркта мозга в бассейне передней мозговой артерии (1), средней мозговой артерии (7), задней мозговой артерии (3).Средний абсолютный риск развития инсульта у больных с неревматической МП, не получающих антикоагулянты, составляет примерно 5% в год [9].

В большинстве случаев рецидив кардиоэмболии может быть предотвращен приемом пероральных антикоагулянтов. При анализе анамнестических данных выяснено, что наши пациенты с нарушениями ритма сердца не получали антикоагулянтную терапию.Поэтому для пациента с церебральным инфарктом раннее подтверждение диагноза кардиоэмболического инфаркта крайне важно для начала антикоагулянтной терапии и адекватной вторичной профилактики.

Лакунарный подтип ишемического инсульта диагностирован у 24.4% (11) больных. В третьей подгруппе пациентов старше 60 лет ЛИ встречались реже чем в двух подгруппах до 59 лет 27,3% и 72,7% соответственно, без особой разницы по полу. В диагностике ЛИ руководствовались клиническими симптомами, которые подтверждались методами нейровизуализации. Мелкие, глубинные инфаркты в области внутренней капсулы, базальных ганглиев, ножек мозга, моста соответствовали симптомам пациента. Кроме того, у этих больных были исключены симптомы поражения магистральных артерий. Основными факторами риска у этих пациентов явились АГ, курение, СД.

Проведен анализ факторов риска инсульта в трех исследуемых подгруппах по возрасту, который показал, что частота ишемического инсульта у пациентов 3 подгруппы была выше у мужчин, чем у женщин. Пациенты 1 подгруппы имели гораздо более высокую долю курения и употребления алкоголя, чем две другие группы, в то время как у 3 подгруппы пациентов была гораздо меньшая доля курения и употребления алкоголя, чем у двух других групп пациентов.

АГ и СД были одинаково распространены в трех возрастных группах, что указывает на то, что эти два фактора риска были общими и последовательными у пациентов с ИИ со всеми возрастными диапазонами, тогда как сердечные заболевания чаще встречались у пожилых пациентов.

Женщины имели значительно более высокую распространенность СД (15,6%), ИБС (20,0%) и МП (8,9%). АГ встречалась с одинаковой частотой в обеих группах (рисунок 2).

Наследственный анамнез по артериальной гипертонии чаще встречался у молодых людей, чем у пациентов среднего и старшего возраста, тогда как в 3 подгруппе пациентов была более вероятной по сердечным заболеваниям и инсульту. Наследственность по сердечным заболеваниям среди мужчин в процентном отношении оказалась выше чем в группе женщин в то время как семейная история АГ и инсульта не выявила существенных различий в сравниваемых группах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРА

1. Brott T, Adams HP, Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale // Stroke. - 1989. - №20(7). - Р. 864-870.
2. Adams HP, Jr, Davis PH, Leira EC, Chang KC, Bendixen BH, Clarke WR, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) // Neurology. - 1999. - №53(1). - Р. 126-131.
3. Иллариошкин, С.Н. Генетика сосудистых заболеваний мозга // Очерки ангионеврологии. - М.: «Атмосфера», 2005. - С. 327-345.
4. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. - 2003. - № 8. - С. 4-9 .
5. Bejot Y, Delpont B, Giroud M. Rising stroke incidence in young adults: more epidemiological evidence, more questions to be answered // J Am Heart Assoc. - 2016. - №11. - Р. 5-12.
6. YesilotBarlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, et al. Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young adults: the 15 Cities Young Stroke Study // Eur J Neurol. - 2013. - №20. - Р. 1431-1439.
7. Khoo CW, Lip GYH. Clinical outcomes of acute stroke patients with atrial fibrillation // Expert Rev Neurother. - 2009. - №7. - Р. 371-374.
8. Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update // Lancet Neurol. - 2003. - №2. - Р. 177-188.
9. Di Tullio MR, Homma S. Mechanisms of cardioembolic stroke // CurrCardiol Rep. - 2002. - №4. - Р. 141-148.
10. MacDougall NJJ, Amarasinghe S, Muir KW. Secondary prevention of stroke // Expert Rev Neurother. - 2009. - №7. - Р. 1103-1540.
11. Bang OY, Lee PH, Joo SY, Lee JS, Joo IS, Huh K. Frequency and mechanisms of stroke recurrences after cryptogenic stroke // Ann Neurol. - 2003. - №54. - Р. 227-234.
12. Arboix A, Cendrós V, Besa M, et al. Trends in risk factors, stroke subtypes and outcome. Nineteen-year data from the SagratCor Hospital of Barcelona Stroke Registry // Cerebrovasc Dis. - 2008. - №26. - Р. 509-516.
13. Palomeras E, Fossas P, Cano A, Sanz P. Cryptogenic infarcts. A 1-year follow-up study // Neurologia. - 2009. - №24. - Р. 304-308.