Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра на фоне сопутствующих заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Предварительный анализ

Встатье изложены общие данные пролеченных пациентов пожилого (60-74 лет) и старческого (75-90 лет) возраста с переломами шейки бедрав БСНП г. Алматы за 2016 г.

Введение.

Основной причиной переломов шейки бедра в пожилом и старческом возрасте является остеопороз [1], при котором происходит снижение минерального состава костной ткани и, как следствие, повышается ломкость костей[2]. Кроме того, естественные биологические процессы старения организма, такие как нарушение зрения, слуха, снижение сухожильных рефлексов, атрофия и слабость мышц,а также некоторые неврологические заболевания (последствие инсульта,болезнь Паркинсона) увеличивают риски падения и получения переломав ПОБКс вероятностью в 60 лет - 4%, в 70 лет - 18%, в 90 лет - 24% [3]. Переломы шейки бедра составляют 70% из всех повреждений, происходящих в проксимальном отделе бедренной кости [4] и занимают третье место по частоте встречаемости у лиц пожилого и старческого возраста после перелома лучевой и плечевой костей [5].К слову, в США переломы шейки бедра составляют 300 000 случаев в год [6].

Переломы шейки бедра вызывают резкоеограничение двигательной активности больных, приковывая их к постели на долгий период. Вынужденное обездвиживание приводитк гипостатическим осложнениям (образование пролежней, развитие застойных пневмоний, ТЭЛА, тромбоза глубоких вен, нарушение со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем), что особенно опасно для лиц пожилого и старческого возраста. Ранняя активизация, профилактика осложнений, возвращение пациентов к их привычному образу жизни являются основными задачами травматологической службы, осуществляемые проведением операций. Выбор метода лечениязависит не только от характер перелома, возраста больного, опыта хирурга, но и сопутствующих заболеваний органов и систем, декомпенсация которых приводит к летальному исходу.

Какабадзе М.Г. (2005)в своей работе при обследовании больных спереломами шейки бедра выявил встречаемость сопутствующих патологий: 70% - ССС, 23% - органы дыхания, 23% - цереброваскулярные нарушения, 3% - заболевания мочевыделительной системы, 13% - патология эндокринной системы, 13% - патология ЖКТ. В другом исследовании [7] гипертоническая болезнь встречалась в 51,5% случаев, ИБС в суб и декомпенсации - 48,5%, сахарный диабет - 7,7%, психические расстройства - 27,2%, а также варикозная болезнь, ревматоидный артрит, ожирение, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.в различных сочетаниях. Кроме того, пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, деменцией негативно реагируют на госпитализацию, у которыхнеожиданно наступаетдекомпенсация психического состояния в виде делирия, спутанности сознания, нарушение сна и др. нарушений [8].

Одной из главных причин необходимости проведения раннего оперативного вмешательствапри переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста, в течении 24 - 48 часов с момента получения травмы, является увеличение возникновения тромбозов вен. По данным исследованиягоспитализированныхбольных позднее 3 суток с момента травмы, тромбоз вен встречался в проксимальном отделе в 4 раза, в дистальном - в 2 раза чаще по сравнению споступившими в первые сутки [9]. При переломах шейки бедра с давностью более 2 суток показано эндопротезирование тазобедренного сустава [10, 11], так как вместе с травмой происходит повреждение сосудов, питающих головку и шейку бедра. По экспериментальному исследованию, проведенному на животных, было определено, что при субкапитальном переломе процесс ишемии развивается через 24 часа, а через 48 часов происходит некроз костных балок [12, 13]. Однако, есть категория пациентов, выполнить операции которым не представляется возможным из-за их тяжелого состояния за счет обострения сопутствующей патологии, отказ от операции самих пациентов и их родственников по религиозным убеждениям или другим известным причинам. В таких случаях консервативное лечения является вынужденной мерой. При таком методе лечения переломов шейки бедра смертность составляет от 40% до 80%, из выживших 50-75% становятся инвалидами [14].В странах центральной Азии консервативное лечение все еще применяется в 25% случаев [15].

Таким образом, гипостатические осложнения в сочетании с обострением сопутствующих заболеваний [16], пусковым механизмом которых является перелом, приводят к высоким показателям летальности. Также следуетотметить, что смертность у больных с переломом шейки бедра при отсутствиитяжелых сопутствующих заболеваний в течении года после тотального эндопротезирования составляет 25% [17]. Анализ показателей смертности больных, пролеченных оперативным путем с переломами ПОБК,определил различную вариабельность данных [18], одной из причин которой являетсямировой тенденции к увеличению лиц пожилого и старческого возраста [19].К примеру, в России, в г. Ярославле показатели смертности (2015 г.): в стационаре - 9,66%, через 3 мес. - 21,75%, через 6 мес. - 26,46%, через 12 мес. - 29,82%, через 24 мес. - 34,53% [20].

Анализируя проблему сохраняющихся высоких показателей смертности и осложнений во всем мире при лечении переломов шейки бедра, сопряженных с сопутствующей патологией, возникла необходимость углубленно изучить отдаленные и ближайшие функциональные результаты, а также качество жизни пациентов перенесших экстренное эндопротезирование.

Цель. Изучить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших экстренное эндопротезирование тазобедренного сустава после перелома шейки бедра на фоне сопутствующих заболеваний. 

Материалы и методы исследования.

Объектом когортного ретроспективного исследования являются пациенты пожилого и старческого возраста, поступившие в экстренном порядкев БСНП (Больницу скорой неотложной помощи) за весь 2016 годс переломом шейки бедра. Больные, перенесшие экстренное эндопротезирование составили основную группу, пролеченные консервативным методом - контрольную.

Исследование состоит из 2-х этапов.На1- омэтапеинформация о пациентах была собранапо историям болезни (паспортные данные, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторно-инструментальных исследований). 2-ым (запланированным) этапом будет изучено качество жизни пациентов, путем добровольного заполнения информированного согласия и международных опросников,а также будут проведены общий и локальный осмотр клинического состояния указанных больных. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Общее количество больных, получивших специализированную медицинскую помощь с кодом диагноза S 72 по МКБ-10 составило191 чел. Из них с переломами шейки бедра (S 72.0) – 101 чел. Для детального изучения и точной сортировки участников исследования, по медицинской документации клиники (историй болезни), предварительно были отобраны 55 чел (таблица 1) по следующим критериям.

Критерии включения:

  1. Пациенты 60 лет и старше, поступившие в экстренном порядке.
  2. Пациенты только с переломами шейки бедра.
  3. Пациенты, которым было проведено эндопротезирование в экстренном порядке.
  4. Поступившие в экстренном порядке, но пролеченные консервативно, которым операции были противопоказаны или отменены из-за тяжести состояния, или не выполнены по причине отказа от операции самих пациентов и их родственников, или по другим причинам.

Критерии исключения.

  • – Пациенты в возрасте младше 60 лет.
  • – Пациенты с переломами шейки бедра, которым проводились другие виды оперативного вмешательства, кроме эндопротезирования.
  • – Поступившие с переломом шейки бедра на 4-е сутки и больше с момента получения травмы.

Таблица 1 - Распределение пролеченных пациентов по полу и возрасту

Вид лечения

Муж

Жен

Оба пола

Возраст (лет)

Всего

Возраст (лет)

Всего

Возраст (лет)

Всего

60-74

75-90

60-74

75-90

60-74

75-90

Оперативное

2

7

9

9

23

32

11

30

41

Консервативное

2

2

4

3

7

10

5

9

14

Всего

4

9

13

12

30

42

16

39

55

Результаты и их обсуждения.

Среднее пребывание больных в стационаре, пролеченных оперативным методом,составляло 10(±2) дней, консервативным – 8 (±3). Всем поступившим

больнымоказывалась высокоспециализированная медицинская помощь в экстренном порядке. Всем проводилось организованное комплексное обследование, включающее оценку морфофункционального состояния органов и систем организма, проведение основныхлабораторно-инструментальныхи дополнительных методов исследования (ЭФГДС, УЗДГ и др.), а также решение о возможности проведения операций, путем обсуждения на клинических разборах, консилиумах с участием травматологов-ортопедов, терапевтов, анестезиологов, эндокринологов необходимости.

кардиологов, и других узких Был выявлен невропатологов, специалистов при основной процент встречаемости сопутствующих патологий у пациентов обеих групп (рисунок 1), а также встречаемость по количеству пациентов, пролеченных оперативным и консервативным методами (рисунок 2). Среди пролеченных консервативно 4м пациентам было показано оперативное лечение, рекомендованное на клиническом разборе, от которого пациенты и их родственники категорически отказались.

 

Наиболее частой причиной травмы у обследуемых больных были падения: дома в 49 случаев, на улице - 4, при выходе из автобуса - 1. В одном случае травма при ДТП -сбит автомашиной.

Тотальное бесцементное эндопротезирование было применено у 27 пострадавших, биполярное - у 13, цементное - у 1. Во всех случаях операции проводились под СМА (спинномозговой анестезией). Доказано, что общее обезболивание с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких повышает кровопотерю и риск послеоперационных тромбозов, ТЭЛА и других осложнений [21, 22]. Спинальная и эпидуральная анестезияснижает риск возникновения тромбозадо 50%, который максимален к концу первой недели после операциии остается высоким до 2 недель (Загреков В.И., 2010; Анисимов О.Г., 2008).

По нашему исследованию экстренное эндопротезирование в половине случаев проводились в отсроченном порядке (таблица 2).

 

Операции

Экстренные

Срочные

Отсроченные

Сутки

2

3

4

5

6

Кол-во пациентов

13

8

12

6

2

Таблиц а 2 - Время с момента

Показания и противопоказания к эндопротезированию не претерпевали особых изменений на протяжении многих лет. Кроме того,вопрос о времени проведения операции остается открытым, одни считают необходимостью полной коррекции сопутствующих патологий перед планируемой объемной операцией, другие о необходимости раннего эндопротезирования в первые часы после травмы.В основном, решение о проведении оперативного или консервативного лечения складывается по индивидуальной оценке пациента, характеру перелома, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и их обострения. Однако, немаловажную роль играет согласие на операцию самого пациента и его родственников, которые могут внезапно поменять свое решение на противоположное.

За время нахождения в стационаре об осложнениях и ухудшении состояния исследуемых больных указано не было, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой.

Продолжая исследование нами будет проведен клинический осмотрданных пациентов, пролеченных консервативным и оперативным методами, оценено качество их жизни, проанализировано влияние сопутствующих заболеваний на результаты лечения, а также обоснованность срочного или отсроченного оперативного вмешательства, о которых будет сообщено в следующих публикациях.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Джаксыбаев М.Н. Анализ функций и качества жизни пожилых пациентов с переломами бедренной кости / М.Н. Джаксыбаев, С.С. Альходжаев, К.М. Тезекбаев, М.О. Жумагулов, Д.М. Тусупов, А.К. Майлибекова, С.А. Маханов // Вестник КазНМУ. - 2016. - № 3(1). С. 206 - 214.
  2. А.А. Свешников, Л.А. Смотрова, Н.Ф. Обанина, Т.А. Ларионова Остеопороз: этиология и патогенез // Гений Ортопедии. - 2001. - №4. - С. 136 - 143.
  3. Тихилов, Р.М. Оригинальный способ остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой / Р.М. Тихилов, В.В. Карелин, А.Ю. Кочиш, Б.М. Корнилов // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №3. - С. 91 - 96.
  4. Alhava,E.M. Fractures of the upper end of the femur as an index of senile osteoporosis in Finland // Ann. Clin. Res. - 1973. - Vol. 5, №6. - P. 398 - 403.
  5. Лечение переломов шейки бедренной кости канюлированными винтами / А.В. Басов, К.С. Казанин, И.П. Ардашев, А.А. Григорук, В.В. Калашников, В.Вл. Калашников, М.С. Шпаковский // Политравма. - 2012. - № 1. - С. 32 - 37.
  6. Ткаченко, А.Н. Особенности эндопротезирования тазобедренных суставов у больных старших возрастных групп // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10. - С. 162 - 165.
  7. Рыков А.Г. Результаты остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 32 - 34.
  8. Зоря, В.И. К вопросу о тотальном эндопротезировании повреждений тазобедренного сустава у лиц старческого возраста // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 4. - С. 117 - 122.
  9. Ключевский, В.В. Организация корректного лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия в России. - 2014. - №2(72). - С. 107 - 111.
  10. Jain, A.K. Treatment of neglected femoral neck fracture // Indian J. Orthop. - 2015. - Vol. 49, suppl. 1. - P. 17 - 27.
  11. Operative delay for fracture of the hip: a two-centre prospective study // J. Bone Joint Surg. Br. - 2007. - Vol. 89, suppl. 1. - P. 77 - 79.
  12. Белинов, Н.В. Особенности кровоснабжения в головке бедренной кости у экспериментальных животных // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №4 (80). - С. 230 - 233.
  13. Белинов, Н.В. Морфологические изменения костной ткани головки бедра в ранние сроки после субкапитальных переломов шейки у экпериментальных животных // Материалы X Юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - М.: 2014. - С. 2-9.
  14. Антониади, Ю.В. Новые технологии в хирургическом лечении пожилых и больных с около- и внутрисуставными переломами проксимального отдела бедра / Ю.В. Антониади, Е.А. Волокинита, Ф.Н. Зверев // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 6. С 116 - 120.
  15. Амраев, С.А. Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Предварительный анализ // Вестник КазНМУ. - 2016. - №3. - С. 114-116.
  16. Марков, А.А. Хирургическое лечение переломов шейки бедра // Мед. наука и образование Урала. - 2007. - № 6. - C. 28 - 30.
  17. R. Blomfeldt, H. Tornkvist, S. Ponzer, A. Soderqvist, J. Tidermark Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years // J. Bone Joint Surg. Am. - 2005 - Vol. 87, suppl. 8. - P. 1680 - 1688.
  18. N.P. Hailer, A. Garland, C. Rogmark, G. Garellick, J. Kärrholm Early mortality and morbidity after total hip arthroplasty in patients with femoral neck fracture // Acta Orthopaedica. - 2016. - Vol. 87, suppl. 6. - P. 560 - 566.
  19. А.В. Кальченко, В.А. Бабалян, А.Н. Хвисюк Анализ оперативного лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости методом накостного остеосинтеза пластиной // Травма. - 2017. - Т. 18, № 3. - С. 80 - 85.
  20. О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.А. Дегтярев Анализ летальности у пациентов с переломом проксимального отдела бедра // Остеопороз и остеопатии. - 2015. - №3. - С. 3 - 8.
  21. Загреков, В.И. Региональная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава // Региональная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т. 7, № 4. - С. 5 - 13.
  22. Загреков, В.И. Влияние уровня артериального давления на кровопотерю при операции эндопротезирования тазобедренного сустава // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 4. - С. 82 - 90.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина