К вопросу управления здоровьем больных, перенесших инфаркт миокарда (обзор литературы)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из самых актуальных проблем научной медицины и практического здравоохранения второй половины ХХ и начала ХХI веков Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и практики, ССЗявляются одной из главных медико-социальных проблем как по распространенности, тяжести осложнений, так и моральному и материальному ущербу.

Актуальность. Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются основной причиной смертности во всем мире, в том числе и в Республике Казахстан (РК). По данным ООН, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,7 миллиона человек в результате инсульта [1].

Болезни сердца - это главная проблема здравоохранения в мире. ОтИБС и инсульта ежегодно умирает 12 млн. человек. По прогнозу ВОЗ, к 2030 году около 25 миллионов человек умрет от ССЗ. По данным ВОЗ анализ показателей смертности отИБС по странам СНГ показал, что наиболее высокая смертность регистрируется в Республике Молдова - 496,16 на 100 тыс. населения, в Украине (491,91), Кыргызстане (444,59), Российской Федерации (359,33), Литве (313,91), Латвии (248,88), Эстонии (199,15), Румынии (187,19), Казахстане (181,32), Чехии (161,82), Болгарии (114,26) [2].

Анализ смертности от ИБС по РК за последние 10 лет показывает значительное снижение в 2,3 раза, в 2001 г. - 420,22 случая на 100 тыс . населения, а в 2010 г. - 181,32 случая. Но наиболее высокие уровни смертности от ИБС в 2011 году были зарегистрированы в Акмолинской области с показателем 163,74 случая на 100 тыс. населения, при республиканском показателе - 100,27 случая. На втором месте Павлодарская область (158,18), на третьем ВосточноКазахстанская область (155,17), далее Северо-Казахстанская (147,16) и Жамбылская (115,48) области [2,3,4].

ИБС – одна из актуальнейших проблем современности поражающая, все больше лиц молодого, трудоспособного, творчески активного возраста приводящая к полной или частичной утрате их трудоспособности, снижаятрудовой потенциал общества[5-9].

Снижение смертности отИБС в РК благодаря открытию новых инновационных центров, внедрению передовых технологий профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе коронарографии, стресс-эхокардиографии, чреспищеводной электрической стимуляции предсердий и др.

Факторами риска развития ИБС являются артериальная гипертензия,дислипидемия, курение, сахарный диабет, пол, возраст, ожирение, избыточное употребление алкоголя, пожилой возраст, отягощенная ССЗ наследственность, гиподинамия и др.

Одной из наиболее основных причин инфаркта миокарда (ИМ) является атеросклероз. В результате разрыва или эррозии покрышки бляшкиобразуется тромб. Это, в свою очередь, приводит к нарушению кровотока в коронарных артериях, ишемии, повреждению, некрозу миокарда и развитиюИМ.

Согласно клинической классификации ИМ, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007), выделяют 5 типов инфаркта миокарда [10]:

• Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.
• Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.
• Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.
• ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).
• ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.
• АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Именно 1-ый тип, в подавляющем большинстве случаев, является основной причиной развития ИМ.В связи с чем, существует необходимость правильного ведения на всех этапах пациентов с ИБС, в том числе перенесших ИМ. В рамках доказательной медицины существует четкий алгоритм медикаментозного лечения больных с хроническими формами ИБС. Известно, что положительное влияние на прогноз (класс І, уровень доказательности А) оказывают четыре группы лекарственных средств. К ним относятся антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК), при непереносимости - клопидогрель), статины, b-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) для пациентов, имеющих сочетание ИБС с артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью (СН), дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Приналичие АГ, антитромбоцитарные препараты следует назначать при уровне артериального давления ниже 160 мм рт.ст. Вышеперечисленные лекарственные препараты снижают риск возникновения сердечно-сосудистой смерти и ИМ на 20-30 %.

Следовательно, назначение этих препаратов обязательно всем больным с установленным диагнозом ИБС при отсутствии противопоказаний. Антиангинальная терапия хронической ИБС включает: органические нитраты короткого и пролонгированного действия, b- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов для купирования и предупреждения приступов стенокардии [11].

У больных с ИБС с высоким и очень высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, оптимальной лечебной тактикой является выполнение реваскуляризации миокарда. С целью реваскуляризации миокарда активно используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) – стентирование и аорто-коронарное шунтирование (АКШ), имеющие доказанную клиническую эффективность. К этой категории, прежде всего, относятся пациенты с поражением ствола левой венечной артерии, трехсосудистым поражением и доказанной обширной ишемией миокарда и/или дисфункцией ЛЖ, поражением 2-3 артерий, включая выраженный стеноз в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, множественным поражением венечных артерий и СД. У таких больных проведение операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) не только улучшает качество жизни, но и оказывает позитивное влияние на ее продолжительность [12].

Стратегия наблюдения за пациентами, перенесшими реваскуляризацию должна основываться на оценке симптомов у пациента, их функционального статуса и на вторичной профилактике, а не только на выявлении рестеноза или окклюзии шунта [13,14].

Больные, выписанные из стационара или санатория после перенесенного ИМ, образуют неоднородную группу – различны тяжесть ИБС, сопутствующие заболевания, переносимость лечения, психологическое состояние. При этом имеет важное значение преемственность лечебнопрофилактических организаций, реабилитация и дальнейшее амбулаторное наблюдение и лечение больных с ИБС.

За прошедшие годы появились новые диагностические подходы и новые лекарственные препараты, которые позволяют успешно лечить больных ИМ. Еще более очевидной стала важность борьбы с факторами риска, раннего выявления ИБС у больного, своевременного проведения профилактических мероприятий и реперфузионной терапии. Отсюда – важнейшее значение имеет организация лечения, преемственность медицинских организаций на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.

Уже имеющие алгоритмы диагностики и лечения больных с ССЗ, используемые многими специалистами требуют постоянного пересмотра, повторных исследований, ретроспективного анализа.

Рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (AMI-STEMI) обновлены впервые в 2012 году. В 2017г. были внесены изменения в основные положения документа о тактике ведения и лечения пациентов с ОКС и утверждены на конгрессе Европейского общества кардиологов (26-30 августа 2017, Барселона, Испания) [12].

В правильном управлении здоровьем пациентов, перенесших инфаркт миокарда большое значение имеют информированность врача о последних научных достижениях в области современных технологий диагностики и лечения больных с ИБС и использовании их в ежедневной практике.

Заключение: Несмотря на значительные достижения мирового здравоохранения в области диагностики, фармакотерапии, хирургического лечения, инвалидизация и летальность от ССЗ сохраняет лидирующие позиции, что диктует необходимость для дальнейшего пересмотра организации и преемственности в оказании медицинской помощи, в том числе, высокоспециализированной, совершенствование протоколов диагностики и лечения больных с ИБС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/
2. Климова И. Сердечно-сосудистые заболевания - проблема остается // Казахстанский фармацевтический вестник. - 2015. - №12. - С.1-3.
3. Статистический сборник «Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2015 году». - Астана: 2016.358 с.
4. Бармагамбетова А.Т. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди жителей стран СНГ // Вестник КазНМУ. - 2017. - №3. - C.1-5.
5. Пузин С.Н., Шургая М.А. и др. Медико-социальные аспекты здоровья населения. Современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2013. - №3. - С. 3-10.
6. Каусова Г.К. Концептуальные основы профилактики первичной инвалидности вследствие основных сердечно-сосудистых заболеваний в Республике Казахстан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М.: 2007. - №1. - С.52-53.
7. Каусова Г.К. Концептуализация медицинских подходов к вопросам инвалидизациивследствие ишемической болезни сердца // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - Алматы: 2000. - №18. - С. 86 - 88.
8. Каусова Г.К.Стратегия профилактики инвалидности вследствие ишемической болезни сердца // Материалы Международной конференции «Новые технологии в медицине и фармации», посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан. - Астана: 2001. - С.243 - 244.
9. Каусова Г.К. К проблеме снижения инвалидности вследствие ишемической болезни сердца // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М.: 2005. - Вып.6. - С. 55-58.
10. Universal Definition of Myocardial Infarction // Circulation. - 2007. - №116. - Р. 2634—2653.
11. Montalescot G., Sechtem U. et all. 2013.-2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. - 2013. - №34(38). - Р. 2949-3003.
12. ESC Guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P. 2501-2555.
13. Windecker S, Kolh P. et all. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) //Eur Heart J. - 2014. - №35. - Р. 2541-2619.
14. РудаМ.Я. д.м.н. (председатель), д.м.н. АверковО.В., д.м.н., проф.ГолицынС.П., д.м.н., проф. ГрацианскийН.А., д.м.н. КомаровА.Л., д.м.н., проф. Панченко Е.П., к.м.н. Певзнер Д.В., д.м.н. Явелов И.С. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Кардиологический вестник. - 2014. - №4. - С. 52-59.
15. Кисляк О.А., Хаутиева Ф.М. Ведение больных после инфаркта миокарда // Лечебное дело. - 2010. - №1. - С. 43-52.
16. http://clinvest.ru/news/item/esc-2017-predstavleny-novye-rekomendatsii-po-lecheniyu-ostrogo-infarkta-miokarda-ami-stemi