Психосоциальный фактор и кардиоваскулярная соматизация

В статье рассматривается проблема влияния психосоциального фактора в контексте всех его составляющих на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний ввиду их актуальности в структуре хронических неинфекционных заболеваний. Данный фактор в той или иной степени постоянно присутствует в жизни каждого человека; оказывая прямое и опосредованное воздействие, способствует соматизации ряда болезней системы кровообращения. Несмотря на определенную изученность, вопрос измерения, коррекции и контроля психосоциального фактора остаётся открытым.

Общая тенденция к старению населения,увеличению доли взрослого населения наблюдается в настоящее время. В связи с этим растёт количество хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). В мире среди всех 56,4 млн. смертей за 2015 год 39,5 млн. (70%) пришлось на долю ХНИЗ. При рассмотрении структуры смертности от ХНИЗ на сегодняшний день по оценке экспертов ВОЗ17,7 млн. человек в мире умирает от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в год, это составляет 31%; и в 80% причиной смертельного исхода является инфаркт миокарда или инсульт[1]. Схожая ситуациянаблюдается уже на протяжении ряда лет: в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 млн. человек, что также составило 31% всех летальных исходов в мире. Из них 42,9% человек умерли от ишемической болезни сердца и 38,3% - в результате инсульта. Более 75% смертельных исходов ССЗ приходится на страны с низким и среднем уровнем доходов [2]. В Казахстане в структуре общей смертности ведущей причиной также являются болезни системы кровообращения (БСК) (22,3%), наиболее частые из них - ишемическая болезнь сердца (ИБС), сосудистое поражение мозга, от которых ежегодно умирают около 30 тысяч человек. Рост первичной заболеваемости БСК составляет почти 15% (2010 год - 2086,7 на 100 тыс. населения, 2014 год - 2394,7). Инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ) входят в число распространенных групп патологийи являются наиболее частыми причинами госпитализации и смертности [3].Поэтому встаёт вопрос о профилактике развития и прогрессирования этих заболеваний. Научно обоснованнойявляется концепция факторов риска (ФР) в кардиоваскулярной профилактике [4]. Комплексный подход к профилактике ИМ с учетом общего кардиоваскулярного риска является более эффективной мерой, чем проведение лечения на основе пороговых значений отдельных ФР, и она должна являться частью базового пакета услуг для обеспечения всеобщего охвата медико-санитарной помощью.К сожалению, на практике контроль ФР недостаточно адекватный.Сравнительно неблагоприятные показатели по уровню тревоги/депрессии.Приэтом отсутствует чёткий маршрут пациентана всех этапах наблюдения и ведения с применением единых алгоритмов[3, 5].

Если говорить о коррекции установленных модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска, топсихосоциальный факторявляется наименее изученным на предмет его измерения и контроля. Однако потенцирование им поведенческих факторов риска изначимое влияние на клиническое течение и исход заболевания бесспорно [6, 7].Психосоциальный (ПС)фактор следует определять его составляющими.

Психоэмоциональный компонент: острый и хронический персонифицированный стресс с явлениями тревоги и депрессии, и социальная составляющая: социальный и семейныйстатус, способствующие социальной изоляции,низкому социально-экономическому положению. Стресс повсеместно присутствует в жизни каждого человека. Он призван выполнять адаптивную функцию организма. При определенных условиях,стресс из приспособительного механизма трансформируется в травмирующий. Это зависит от стрессора(сила, длительность воздействия,степень значимости для человека)и состояния самого организма(жизнеспособность, восприимчивость, способ реагирования, скорость восстановления внутренних резервов и т.д)[8]. Если обратиться к глобальным потенциально стрессовым ситуациям, то сюда можно отнести природные катаклизмы, военные действия, экономическую нестабильность. Так, например, сильное землетрясение в Японии в 2011 году спровоцировало увеличение частоты проведения сердечно-лёгочной реанимации почти в 3 раза. Крах биржи в США в 2008 годусопровождался увеличением смертности от ССЗ на 24%, ИМ – на 28% и от ИБС, в целом, - на 38%[9]. Даже болельщики уязвимы к воздействию стресса на фоне проигрыша любимой команды. Так американские учёные отмечают повышение общей смертности на 17%, а от ССЗ – на 22% после спортивной неудачи национальной команды в сравнении с другими днями. Результаты медицинского исследования также способны выступить в роли дистресса. Например, при подтвержении диагноза «рак», смертность от БСК в первую неделю повышается в 5,6 раза, но с течением времени она идёт на спад: через месяц остаётся повышенной в 3,3 раза, и останавливается на привычном уровне через год[9, 10].У молодых мужчин, занятых в стресс- ассоциированных сферах деятельности, часто встречаютсяразличные формы артериальной гипертензии (АГ), в том числе, скрытая. Степень повышения АД прямо пропорционально зависит от выраженности профессионального стресса. По данным изучения состояния мозгового кровотока у обследуемых наблюдается тенденция к повышенной возможности цереброваскулярных нарушений даже при непродолжительном воздействии стресогенного фактора [11].

В современном обществе довольно часто можно услышать термин «депрессия». В основном депрессию описывают как печальное, грустное настроение, с явлениями раздражительности и астении. Однако она может иметь лишь соматические проявления без выраженных эмоциональных расстройств. В таком случае пациентыобращаются к врачам разных специальностей, не подозревая истинную природу недуга. Как следствие, порядка 27% пациентов с депрессией получают специализированную психологическую помощь через 5 и более лет от начала заболевания [12, 13].Международный комитет по профилактике и лечению депрессий выделил ряд проблем своевременной диагностики заболевания [13]:

1. Боязнь социальной изоляции. Предвзятое мнение в обществе к психологической помощи. Поэтому человек акцентирует внимание на телесных болезнях и замалчивает психологические проблемы.
2. Наличие субклинической депрессии, возникшей в результате подавленных эмоций, которая чаще всего имеет маску соматического расстройства,и лечитсяврачом общей практики, прежде всего, как терапевтическая нозология.
3. Сочетание депрессии с тяжелой соматической проблемой: депрессия воспринимается естественной реакцией на серьезную телесную болезнь.
4. Врач и пациент по обоюдному согласию умалчивают «неудобные» душевные и социальные проблемы.
5. Занятость врача, нежелание тратить время на проблему, якобы выходящую за рамки его специализации.
6. Материалистичность медицинского образования.

Как следствие - гиподиагностика депрессии, получение недостаточно обоснованного обследования и лечения, преимущественно симптоматического.

Изменения в организме, возникающие при депрессии, обязаны повышению активности симпатико-адреналовой системы,обычная деятельность сопровождается выраженной констрикцией сосудов без дополнительной стимуляции ß-адренергических систем и работы сердца, за счет опосредованной стимуляции a1-адренорецепторов.

Вследствие снижения вариабельности ритма сердца при нарушенном вагусном контроле, отмечается склонность депрессивных пациентов к аритмиям. Депрессия способствует атерогенезу, вазоконстрикции и тромбообразованию. Со временемзащитные реакции функционального характера преобразуются в морфологические изменения[15].Стрессовые ситуации и депрессия формируют замкнутый порочный круг: стресс усугубляет тяжесть депрессии, а депрессия снижает адаптогенные возможности нервной системы при стрессе.[14].

Ряд исследователей отмечает, что при наличии депрессии общая смертность увеличивается в 1,8-3,2 раза, это касается даже субклиническоговарианта и не имеет гендерных различий. Среди причин смерти пациентов с депрессией ведущей является ССЗ: большая депрессия приводит к увеличению смертности от ИБС в 3,5 раза, а в женской субпопуляции частота развития ИБС с неблагоприятным исходом в течение 9 лет становится больше на 49%. Это связано с собственно влиянием депрессии на организм,со снижением мотивации к поддержанию здоровья, отсутствием цели в жизни,усилением поведенческих ФР: нездоровое питание (переедание), чрезмерное употребление алкоголя, курение, гиподинамия, формирование замкнутости, а также со снижением положительного влияния факторов антириска(физической активности) на организм.Отмечается прямая пропорциональная связь между выраженностью депрессии и тяжестью возникшего осложнения[16].Психоэмоциональное состояние пациентов накануне чрескожного вмешательства также способно влиять на показатель отдаленной смертности, который выше в группе лиц с депрессией[9, 10].

Тревога может оказывать совершенно диаметральное влияние на человека. Если речь идёт об интактном организме, то постоянная тревога может запускать механизмы формирования БСК вследствие дисбаланса вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела и повышенным выбросом катехоламинов. В случае уже сформированного заболевания тревога оказывает благоприятное воздействие на поведение человека. Среди пациентов с ИБС без ИМотмечается наличие связи между тревогой и снижением смертности на 30% в течение 5 лет: когда пациент умеренно встревожен, он стремится как-то контролировать своё заболевание через изменение образа жизни, сотрудничество с медицинским персоналом в плане своевременного обследования и чёткого выполнения врачебных рекомендаций. Следует отметитьважность выраженности данного фактора, а также способ и силуответной реакции организма. При чрезмерной тревоге, страхах, их протективное действие нивелируется, чтоприводит к увеличению общей смертности, особенно в сочетании с депрессивными расстройствами. У женщин с ИБС такие случаи сопровождаются повышением смертности от ССЗ в 1,6 раза в целом, и в 2 раза от острых сердечных событий[10].

Явная связь между социально-экономическим положением и смертностью от ИБС отмечается российскими исследователями при анализе данных за период с 1965 по 2005 год. Для мужчин,особенно пожилых, актуальным остаётся вопрос трудовой занятости[9]. При изучении ряда модифицируемых ФР в мужской субпопуляции жителей Тюмени отмечается наличие статистически значимых связей между характером труда и формированием принципа здорового образа жизни. Также наблюдается наибольшая распространенность курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, приверженности нездоровому питанию среди лиц с неблагополучным социальным статусом: расторжение брака, потеря дома, отсутствие работы и т.п. Высказывается мнение, что при составлении профилактических программ следует применять дифференцированный подход к разным социальным группам, учитывать профессиональную занятость, реализовывать комплекс профилактических мероприятий на рабочем месте, поскольку это способствует формированию активной жизненной позиции к своему здоровью[17, 18].

Психосоматика кардиоваскулярной патологии.В современном мире проверке на прочность уже подлежит не физическое тело, а высшая нервная деятельность. Человеческие эмоции, изначально предназначавшиеся для активации защитных механизмов, подавляются, вызывая нейро-гуморальную бурю в организме, извращаются и приводят к губительным последствиям [19]. С древних времён человеквоспринимается, как единая система физического и ментального. Каждому органу соответствует спектр эмоций: орган, заболевая, вызывает появление определенных эмоций, и наоборот, сдерживание эмоций провоцирует болезнь органа. Как только человек рассматривается как единая система, а не носитель проблемного органа, начинается психосоматическая медицина.Отсутствуют точные статистические данные о распространенности психосоматозов, поскольку пациенты с такими болезнями зачастую обращаются к знахарям и целителям. Порядка 38-42% пациентов врачей-интернистов - это люди, имеющие психосоматические проблемы [20]. Ишемическая болезнь сердца, как собственно нозология, артериальная гипертензия и сахарный диабет, рассматриваемыев контексте факторов кардиоваскулярного риска, относятся к классическимпсихосоматозам.Большую предрасположенность к ним имеют люди пожилого и среднего возраста, имеющие низкий прожиточный уровень. В гендерном отношении – чаще женщины, как более эмоциональные индивидуумы, подверженные гормональным изменениям на протяжении всей жизни. Без квалифицированной психологической помощи нет должного эффекта от лечения соматической проблемы. Это подрывает доверие к медицине в обществе. Поэтому врачам всех специальностей следует помнить о психосоматических заболеваниях[13].

С середины XX века бытует мнение о дисфункциональном расстройстве, возникающем в ответ на психоэмоциональное напряжение, известном в медицинской практике, как «вегето-сосудистая дистония». Такой процесс осуществляется через систему безусловных рефлексов [5].Среди основных источников психосоматозов можно выделить следующие [21]:

1. Внутренний конфликт сознательного и бессознательного в человеке.
2. Мотивация по типу условной выгоды.
3. Эффект внушения другим лицом.
4. «Элементы органической речи» - болезнь как физическое воплощение фразы.
5. Попытка быть похожим на конкретного человека.
6. Бессознательное самонаказание за неблаговидный поступок.
7. Травматический опыт прошлого.
8. Алекситимия - неспособность пациента называть эмоции, переживаемые им самим или другими людьми, в ущерб внутренним переживаниям.

Чувство страха в норме является защитной реакцией организма. В жизни современного человека часто возникают ситуации, когда ощущение страха не соответствует силе вызвавшей его опасности, однако возникает цепочка вегетативных реакций: гипергидроз, мидриаз, тремор, тахикардия, гипертензия. Для поддержания мышечной деятельности в печени образуется глюкоза и поступает в кровь в большом количестве. При длительном переживании страха может меняться функциональное состояние всего организма: возникает ретростернальная боль, ощущение нехватки воздуха, кишечная колика, диарея, явления дизурии, мышечный тик [8]. Снижается функционирование нейронов; возникает инертность или чрезмерная подвижность корковых процессов: стремительный ответ на раздражение, тотчас сменяется торможением. Как следствие, возникает дисфункция в работе внутренних органов.

Под влиянием чувства страха и тревоги наблюдаются значимые изменения настроения, возникает определенная деформация характера с акцентом на отсутствие уверенности, беспомощность. Важным условием для появления подобных болезней служит эмоциональная лабильность, мнительность, внушаемость - свойства психики, по большей части, приобретенные в процессе воспитания. Пациенты видят мир сквозь призму душевного дисбаланса: наблюдают проблему там, где её нет, слишком остро и болезненно реагируют на происходящее, и, в отличие от невротических больных, обычно не осознают психогенную природу своих физических недугов. Человек, бессознательно повинуясь ложным страхам, идет против инстинкта самосохранения. Усугубляющими факторами являются нервно-психическое перенапряжение, переутомление, бессонница, отсутствие режима дня; а также семейные, рабочие неурядицы и другое[22]. Формируется патологическая доминанта и абсолютная невосприимчивость к разумным доводам [23].

Предрасположенность к психосоматозамсоздаеттип нервной системы:более подверженными к развитию неврозов являются слабые типы – холерик и меланхолик, и характерологические особенности личности [24]. Например, гипертоники постоянно готовы к борьбе, их агрессивные эмоции кипят, но не изливаются. Наблюдается эмоциональный контроль мускульного выражения чувств.Другой пример - коронарный тип личности - предрасположен к инфаркту миокарда. Крайне настойчив в достижении поставленной цели, может и хочет конкурировать. Это трудоголик, находящийся в состоянии постоянного напряжения, даже по окончании рабочего дня. Предъявляет завышенные требования к себе и другим. Постоянно испытывает дефицит времени на реализацию многочисленных планов. Предпочитает контролировать ситуацию, если это не удается, то человек падает духом и заболевает[25, 26, 27].К счастью, большие полушария обладают выраженной пластичностью, поэтому человек в процессе жизни меняется под влиянием семьи, окружения, обстоятельств, что даёт возможность адаптации через комплекс тренировок.

Каким образом следует измерять и контролировать ПСФР? На сегодняшний день не существует объективного комплексного инструмента, который был бы прост в применении, информативен, минимально провоцировал негативные эмоциональные реакции, связанные с ответами на определенные пункты опросника. Открытым также остается вопрос о том, какому специалисту и при каких условиях следует работать сПС ФР.

Опыт коррекцииПС фактора свидетельствует о положительных результатах в текущем состоянии пациента и отдаленных прогнозах ССЗ: снижение абсолютного риска осложнений ССЗ на 19% у пациентов старше 60 лет, снижение общей смертности на 50-24% в течение 5 и 10 лет соответственно (исследования IMPACT, PROSPECT)[9, 10]. Однако, больным ИБС, особенно в острый период, препараты психотропного действияследует назначатьс осторожностью. Трициклические антидепрессаны способны негативно влиять на проводящую систему сердца, что может повышать риск внезапной смерти при острой ишемии миокарда. Также нужно знать, что антидепрессанты могут приводить к повышению массы тела. По мнению группы учёных эффект плацебо является более значимым по сравнению с психотропным действием медикаментов [10].

Психотерапевтические приемы, адекватная физическая нагрузкауспешно применяютсяв качестве немедикаментозных мер.Эффективность программ контроля стресса и когнитивно-поведенческой терапии отмечается по данным некоторых исследований (SUPRIM, SWITCHD, ENHANCED), и связывается как со стабилизацией эмоционального состояния, так и положительным участием в коррекции модифицируемых ФР. Психотерапия в комплексном лечении мужчин с ССЗ снижает смертность на 27% в течение 2 лет. У женщин ряд исследований отмечает положительный эффект работы психолога в краткосрочной перспективе: смертность при острых коронарных событиях снижалась на 72%. Однако, методы коррекции психоэмоциональных состояний, применяемые на сегодняшний день на практике, недостаточно эффективны в отношении профилактики развития и прогрессирования ИБС[10,13, 15,23].

Таким образом, неоспоримым является факт прямого и опосредованноговоздействия ПС ФР на развитие и прогрессирование БСК. Вопрос его измерения и контроля в практике врача-интерниста всё ещё остаётся открытым. Следовательно, командный подход к ведению кардиоваскулярных больныхс оказанием профессиональной психологической помощи,практикуемый отечественной медициной на современном этапе, стратегически обоснован.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Cardiovasculardisease. Режим доступа: http://www.who.int/cardiovascular diseases/en/ Дата обращения 25.02.18.
2. Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире. «Достижение девяти глобальных целей по НИЗ, общая ответственность». Под ред.: Shanthi Mendis. Всемирная организация здравоохранения. - Женева, 2014.
3. Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан "Денсаулық" на 2016 - 2019 годы.Режим доступа:http://adilet.zan.kz/rus/docs/U1600000176Дата обращения 25.02.18.
4. Олимов Н.Х., Мамедов М.Н., Деев А.Д. Первичная и вторичная профилактика сердечно - сосудистых заболеваний: основные направления национального многоцентрового исследования в Таджикистане // Кардиология. - 2013. - №4. - С. 45-48.
5. Берштейн Л.Л., Катамадзе Н.О., Лазнам С.С., Гришкин Ю.Н. Индивидуальное прогнозирование риска развития ишемической болезни сердца в рамках первичной профилактики // Кардиология. - 2012. - №10. - С. 65-74.
6. Акимова Е.В., Каюмова М.М., Гакова Е.И., Смазнов В.Ю., Гафаров В.В., Кузнецов В.А. Ассоциации ишемической болезни сердца с некоторыми психосоциальными факторами риска в мужской популяции 25-64 лет // Кардиология. - 2012. - №12. - С.12-16.
7. Пятая Объединенная оперативная группа Европейского общества кардиологов и других обществ по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике «Европейские рекомендации по профилактике сердечно - сосудистых заболеваний в клинической практике» // Европейский кардиологический журнал. - 2012. - С. 85-89.
8. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Комиссарова С.М., Воробьев А.П. Определение фаз стресса в клинической кардиологии // Кардиология. - 2012. - №12. - С. 40-44.
9. БеляловФ.И. Депрессия, тревога, стресс и смертность // Терапевтический архив. - 2016. - №12. - С.116-119.
10. БеляловФ.И. Депрессия, тревога и стресс у пациентов с ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. - 2017. - №8. - С.104-109.
11. Евсевьева М.Е., Иванова Л.В.,Орехова Н.В., Ерёмин М.В., Ростовцева М.В.Стрессогенная профессия и молодой возраст: аспекты комплексной инструментальной диагностики дисрегуляции сердечно-сосудистой деятельности // Профилактическая медицина. - 2015. - №4. - С.52-56.
12. Козлова С.Н., Шляхто Е.В., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Незнанов Н.Г., Смирнов Б.И. Алгоритм выявления тревожно - депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца в общетерапевтической практике // Терапевтический архив. - 2011. - №1. - С. 17-21.
13. Смулевич А. Б. Психические расстройства в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с.
14. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гафарова А.В., Гагулин И.В. Инфаркт миокарда и стресс на работе и в семье: 10-летний риск возникновения в открытой популяции мужчин 25-64 лет (эпидемиологическое исследование в рамках программы ВОЗ «MONICA-PSYCHOLOCIAL») // Кардиология. - 2011. - №3. - С. 10-16.
15. Ларина В.Н., Барт Б.Я. Тревожно-депрессивное состояние у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 2012. - №10. - С. 26-33.
16. Погосова Г.В. Депрессия - фактор риска развития ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти: 10 лет научного поиска // Кардиология. - 2012. - №12. - С. 4-11.
17. Зорина Т.В.,Лавров А.Н.«Школа здоровья» на рабочем месте // Профилактическая медицина. - 2015. - №4. - С.57-61.
18. Акимова Е.В.,Акимов А.М., Гакова Е.И., Каюмова М.М., Гафаров В.В.Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин различного характера труда (результаты одномоментного эпидемиологического исследования) // Профилактическая медицина. - 2016. - №3. - С.49-53.
19. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина. - 2009. - 464 с.
20. Малкина-ПыхИ.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. - М.: Эксмо. - 2008. — 992 с.
21. Труфанова О.К. Основы психосоматической психологии. - Учебное пособие. - Ростов-на-Дону: ЮФУ, 2008. - 128 с.
22. Докина Е.Д., Дорофеева Е.В., Дубровина Е.В., Алексеева Л.А., Сидоренко Б.А. Выявление факторов риска и начальных проявлений сердечно - сосудистых заболеваний при амбулаторном обследовании лиц трудоспособного возраста // Кардиология. - 2011. - №10. - С.75 - 80.
23. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. - 352 с.
24. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Ромасенко Л.В., Деев А.Д., Юферева Ю.М. Депресивная симптоматика ухудшает прогноз сердечно - сосудистых заболеваний и снижает продолжительность жизни больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2011. - №2. - С. 59-66.
25. Мамедов М.Н., Дидигова Р.Т., Булгучева З.З. Оценка психологическго статуса пациентов со стенокардией напряжения // Кардиология. - 2012. - №1. - С. 20-25.
26. Соколов Е.И., Лавренова Н.Ю., Голобородова И.В. Реакция симпатико-адреналовой системы у больных ишемической болезнью сердца при эмоциональном напряжении в зависимости от типа личности // Кардиология. - 2009. - №12. - С. 18-22.
27. Сумин А.Н., Райх О.И., Карпович А.В., Корок Е.В., Бохан Я.Е., Безденежных А.В. Распространенность дистресса и «коронарного» поведения у больных атеросклерозом различной локализации // Кардиология. - 2011. - №11. - С. 52-59.